劉群

1 材料與方法

筆者收集226例不孕癥病理資料，年齡25～37歲，平均年齡31歲。不孕時(shí)間1～7年。其中原發(fā)不孕209例，繼發(fā)不孕17例。選擇月經(jīng)來(lái)潮12小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜，術(shù)前排除子宮畸型及近期服用激素因素，男方檢查正常。取出內(nèi)膜以10%福爾馬林固定，常規(guī)切片，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察。根據(jù)鏡下子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)及間質(zhì)細(xì)胞情況，將其按下列標(biāo)準(zhǔn)：第一，分泌正常：全部或絕大部分子宮內(nèi)膜腺有分泌現(xiàn)象，腺體腔擴(kuò)大，呈鋸齒狀，核固形。腺上皮細(xì)胞頂端模糊，有頂漿分泌。內(nèi)部間質(zhì)水腫，螺旋小動(dòng)脈增生明顯，間質(zhì)細(xì)胞大呈蛻膜樣反應(yīng)。第二，分泌欠佳：約50%～80%有腺體有分泌現(xiàn)象，部分間質(zhì)細(xì)胞肥大。第三，分泌不良：約25%～40%的腺體有分泌現(xiàn)象，大部分間質(zhì)細(xì)胞小，呈短梭型，胞漿少。第四，無(wú)分泌物：全部或大部分腺體無(wú)分泌現(xiàn)象，間質(zhì)細(xì)胞幾乎均為短梭型[1-2]。光鏡下觀察內(nèi)膜形態(tài)。內(nèi)膜過(guò)少或過(guò)于破碎者不在統(tǒng)計(jì)范圍。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜呈晚分泌期38例，其中原發(fā)不孕30例，繼發(fā)不孕8例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞呈蛻膜樣細(xì)胞及內(nèi)膜顆粒細(xì)胞改變，卵巢黃體萎縮，導(dǎo)致內(nèi)膜腺體萎縮，腺上皮呈低柱狀，腺腔分泌物少或無(wú)分泌物。

2.2 子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不佳120例，其中原發(fā)不孕115例，繼發(fā)不孕5例，子宮內(nèi)膜仍停留在早分泌階段，間質(zhì)細(xì)胞蛻膜樣反應(yīng)欠佳，或有小區(qū)域蛻膜樣反應(yīng)，鄰近血管腺體發(fā)育正常，呈晚分泌期反應(yīng)。離血管遠(yuǎn)的腺體彎曲度小，腺細(xì)胞僅有核下空泡，甚至呈增生反應(yīng)，螺旋小血管發(fā)育較差，常呈僵直狀。

2.3 子宮內(nèi)膜增生期60例，其中原發(fā)不孕59例，繼發(fā)不孕1例，早增生期35例，中晚增生期改變25例，早增生期改變表現(xiàn)為腺體少，腺腔狹而直，中晚增生期表現(xiàn)為腺腔彎曲，腺上皮呈假?gòu)?fù)層，透亮細(xì)胞增多。

2.4 子宮內(nèi)膜呈簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)3例，均為繼發(fā)不孕。子宮內(nèi)膜腺體大小不一，部分呈囊狀擴(kuò)張，部分區(qū)域腺體密集。其中1例為增生過(guò)長(zhǎng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)分泌反應(yīng)，表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)大小不一致，但腺上皮有明顯和規(guī)則的核下空泡。

2.5 子宮內(nèi)膜炎4例，4例為原發(fā)不孕，內(nèi)膜間質(zhì)可見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)，其中1例較嚴(yán)重者表現(xiàn)為間質(zhì)纖維細(xì)胞及間質(zhì)增生，腺腔擠壓不規(guī)則。

2.6 子宮內(nèi)膜結(jié)核1例，為原發(fā)不孕者，內(nèi)膜結(jié)核結(jié)節(jié)不明顯，但可見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞及個(gè)別郎罕氏巨細(xì)胞，患者曾因輸卵管手術(shù)病理診斷為輸卵管結(jié)核，曾行抗結(jié)核治療，因此確診。

3 討論

不孕癥患者病因復(fù)雜，但主要在于卵巢有無(wú)排卵及黃體功能狀態(tài)兩大因素[2]。本資料226例不孕癥患者中69.9%表現(xiàn)為分泌反應(yīng)欠佳，27.9%的子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為增生反應(yīng)類(lèi)，從而得出不孕癥患者無(wú)論原發(fā)不孕還是繼發(fā)不孕，患病的主要病因?yàn)槁殉颤S體功能不全和卵巢無(wú)排卵。對(duì)于不孕癥患者，子宮內(nèi)膜活檢是了解子宮內(nèi)膜功能最可靠的方法。

子宮內(nèi)膜變化受卵巢激素影響，分析226例不孕癥子宮內(nèi)膜，其中正常子宮內(nèi)膜，即晚分泌期子宮內(nèi)膜38例，占16.8%，提示有排卵，黃體功能正常。子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不佳占120例，占53.1%，其中原發(fā)不孕占較大比例，提示有排卵，但由于黃體發(fā)育不全或過(guò)早萎縮，致內(nèi)膜受孕激素影響不足。子宮內(nèi)膜呈增生期改變60例，占26.5%，其中原發(fā)不孕者也占較大比例，提示無(wú)排卵，應(yīng)進(jìn)一步檢查卵巢功能。子宮內(nèi)膜炎及結(jié)核，由于局部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的滲出，呈現(xiàn)胚胎毒作用，不利于精子成長(zhǎng)和孕卵著床，另外內(nèi)膜炎癥時(shí)可累及輸卵管引起梗阻性不孕。由于正常子宮內(nèi)膜中可見(jiàn)淋巴細(xì)胞及淋巴濾泡，因此在診斷內(nèi)膜炎時(shí)漿細(xì)胞的出現(xiàn)尤為重要[1]。在本次討論中出現(xiàn)2例子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，分析是由于過(guò)多雌激素影響所致，其中1例在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)分泌反應(yīng)，提示子宮內(nèi)膜在增生過(guò)長(zhǎng)的基礎(chǔ)上受到孕激素影響，孕激素可以來(lái)自黃素化的卵泡膜細(xì)胞，也可以是卵巢經(jīng)過(guò)一段無(wú)排卵障礙后恢復(fù)了排卵功能。

綜上所述，原發(fā)不孕患者由于黃體功能及無(wú)排卵因素所占比例較大。刮取內(nèi)膜簡(jiǎn)單，病人痛苦小，可直接了解內(nèi)膜情況，確定下一步治療和檢查方向。現(xiàn)已成為一廣泛使用的方法。但宮底及宮體部與子宮下段內(nèi)膜對(duì)激素的反應(yīng)不一致，因此臨床醫(yī)師在取材時(shí)應(yīng)注意取宮底及宮體內(nèi)膜，刮宮不宜太深。內(nèi)膜量應(yīng)足夠，不宜太碎。同時(shí)應(yīng)注意取內(nèi)膜時(shí)間，最好在行經(jīng)6小時(shí)內(nèi)，因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，內(nèi)膜退行性變化增多，不能正確反應(yīng)分泌反應(yīng)的程度，只能說(shuō)明是增生反應(yīng)還是分泌反應(yīng)。取內(nèi)膜前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)月經(jīng)周期情況及量，以免損傷可能早孕的胚胎。病理醫(yī)師在觀察切片時(shí)，不要將基底層及子宮下段的內(nèi)膜誤認(rèn)為反應(yīng)差。基底內(nèi)膜沒(méi)有表面上皮覆蓋，有時(shí)連有少量平滑肌組織，并能見(jiàn)到厚壁血管。子宮下段內(nèi)膜間質(zhì)纖維化，常與宮頸管粘膜并存。同時(shí)注意與月經(jīng)周期相結(jié)合，盡可能詳細(xì)描述內(nèi)膜情況，為臨床提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)。

[1] 陳忠年,杜心谷,劉伯寧.婦產(chǎn)科病理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:123-124.

[2] 劉彤華.診斷病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:155-166.