沈冬青,程瑞興,李志強(qiáng),曹建輝,權(quán) 哲

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 201400)

個(gè)體化手術(shù)治療42例高血壓腦出血臨床探討

沈冬青,程瑞興,李志強(qiáng),曹建輝,權(quán) 哲

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 201400)

目的探討高血壓腦出血手術(shù)治療中遵循個(gè)體化原則的臨床意義。方法分析2006年4月至2009年4月手術(shù)治療的42例高血壓腦出血患者的臨床資料,根據(jù)出血部位、血腫量、發(fā)病時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)等進(jìn)行綜合分析,采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱、小骨窗開(kāi)顱、微創(chuàng)穿刺引流、腦室外引流等手術(shù)方式進(jìn)行治療。結(jié)果術(shù)后死亡5例,存活者隨訪2～18個(gè)月,死亡2例,余存活者按日常生活活動(dòng)能力(ADL)分級(jí)判斷:Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)12例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)1例。結(jié)論采用個(gè)體化外科治療方案、選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)、合適手術(shù)方式可提高治療效果,降低死亡率和致殘率。

高血壓腦出血;個(gè)體化;手術(shù)方法

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,有很高的致死率和致殘率,其主要為高血壓動(dòng)脈硬化性腦內(nèi)小動(dòng)脈破裂引起的出血。由于血腫的占位及隨之出現(xiàn)的腦水腫對(duì)腦的繼發(fā)性損害,相當(dāng)部分高血壓腦出血患者需外科手術(shù)治療。本科自2006年4月至2009年4月采用個(gè)體化手術(shù)治療42例高血壓腦出血患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 42例中男25例,女17例,年齡48～75歲,平均58歲。高血壓腦出血診斷均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn) 意識(shí)狀態(tài)按GCS昏迷評(píng)分法記錄:GCS 3～5分3例,6～9分20例,10～13分 19例。單側(cè)瞳孔散大4例,雙側(cè)瞳孔散大1例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 所有病例均經(jīng)頭顱CT掃描檢查確診。血腫部位:基底節(jié)區(qū)出血29例(其中血腫合并破入腦室4例),小腦出血4例,丘腦出血并破入腦室4例,大腦皮層出血5例。出血量:按多田氏公式(血腫量=最大長(zhǎng)度×最大高度×最大寬度×π/6)計(jì)算出血量,幕上30～60 mL 21例,61～80 mL 16例,81 mL以上 1例;幕下10～20 mL 4例。

1.4 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)機(jī):發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)31例(其中2例術(shù)后再出血行第2次手術(shù)),6～24 h內(nèi)手術(shù)8例,24～48 h內(nèi)手術(shù)2例,48 h以上手術(shù)1例。手術(shù)方式:行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)21例(包括1例微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)后再出血行第2次手術(shù)者);手術(shù)指征為幕上血腫量60 mL以上或有腦疝形成,術(shù)后再出血需行2次手術(shù)者;方法為全麻下行患側(cè)額顳或顳頂馬蹄形切口于側(cè)裂入路或避開(kāi)重要功能區(qū)經(jīng)皮層徑直到達(dá)血腫腔,直視下吸除大部分血腫并徹底止血,視腦壓高低結(jié)合患者術(shù)前情況決定是否行去骨瓣減壓術(shù);21例中骨瓣復(fù)位5例,去骨瓣減壓16例。行小骨窗開(kāi)顱清除血腫術(shù)10例;手術(shù)指征為出血在淺表部位,幕上血腫量在30～60 mL之間,未形成急性腦疝或幕下小腦出血;方法為幕上全麻下顳顴弓上方鉆孔開(kāi)顱,擴(kuò)大骨窗直徑約2.5～3 cm,經(jīng)顳中回或顳下回切開(kāi)約1 cm左右清除血腫并止血;幕下小腦出血取枕部“L”形或旁直切口,顱骨鉆孔,擴(kuò)大骨窗直徑約3～5 cm,“Y”形切開(kāi)硬膜,探明血腫,吸除并止血。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)8例(其中1例術(shù)后再出血行開(kāi)顱清除血腫加去骨瓣減壓術(shù));手術(shù)指征為出血部位離皮層較遠(yuǎn)或患者年齡在70歲以上,幕上血腫量為30～40 mL;方法為采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針按照顱內(nèi)微創(chuàng)血腫清除術(shù)規(guī)范化治療,以CT示血腫最大層面外1/3與后1/3交叉處為靶點(diǎn)穿刺引流并置管于尿激酶溶液沖洗引流,視術(shù)后復(fù)查頭顱CT情況,3～5 d拔管。行腦室外引流術(shù)8例;手術(shù)指征為腦室內(nèi)出血或血腫破入腦室及腦室鑄型者(其中4例行開(kāi)顱血腫清除術(shù)及腦室外引流術(shù),另4例丘腦出血并破入腦室者單行腦室外引流術(shù));方法為全麻下行單側(cè)或雙側(cè)腦室額角穿刺外引流,1周內(nèi)拔管。若病情無(wú)特殊變化,術(shù)后8 h均行頭顱CT復(fù)查。

2 結(jié) 果

術(shù)后再出血2例(1例行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)后,1例行微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)后,均行第2次手術(shù)),術(shù)后死亡5例,存活37例。存活患者隨訪 2～18個(gè)月,平均8.9個(gè)月。死亡 2例,死亡原因?yàn)樾牧λソ?例,肺部感染1例。存活者按日常生活活動(dòng)能力(activity daily living,ADL)分級(jí)判斷:Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活能力;Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)為需人幫助;Ⅳ級(jí)為臥床但保留意識(shí);Ⅴ級(jí)為植物狀態(tài)。其中Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí) 13例,Ⅲ級(jí) 12例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)1例。

3 討 論

高血壓腦出血在短時(shí)間內(nèi)形成具有占位效應(yīng)的血腫,并引起腦水腫、顱內(nèi)壓增高是致殘、致死的主要原因。外科手術(shù)治療的目的是清除血腫,減低顱內(nèi)壓,解除或防止危險(xiǎn)生命的腦疝,并使受壓的神經(jīng)結(jié)構(gòu)有恢復(fù)的可能[1]。作者認(rèn)為,應(yīng)綜合患者發(fā)病時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、病情演變、出血部位、出血量、血腫是否破入腦室等因素,采用個(gè)體化手術(shù)治療方法。

3.1 手術(shù)指征 出血部位:淺表部位如皮層下出血、殼核出血及小腦出血、丘腦出血破入腦室者首先考慮手術(shù)治療。而出血破入腦室易使腦室系統(tǒng)梗阻,腦室急劇膨脹,并發(fā)腦疝,故此類(lèi)患者預(yù)后差,死亡率高。出血量:通常幕上血腫量大于30 mL或幕下大于10 mL即有手術(shù)指征。意識(shí)狀態(tài):患者發(fā)病后意識(shí)障礙緩慢進(jìn)行性加深者或入院時(shí)GCS評(píng)分小于等于13分,或淺昏迷、中昏迷、腦疝早期均需進(jìn)行手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)分為超早期(發(fā)病6 h內(nèi))、早期(發(fā)病后1～2 d)及延期(發(fā)病 3 d后)手術(shù)。近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者主張超早期手術(shù)[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí),腦出血30 min后臨近腦組織出現(xiàn)“海綿樣變”,3 h后范圍擴(kuò)大,6 h后緊靠血腫的腦組織壞死,周?chē)芴貏e是靜脈出血12 h后壞死出血相互融合。臨床研究證明,腦出血發(fā)病20～30 min顱內(nèi)血腫形成,6 h后血腫周?chē)l(fā)生水腫并逐漸加重,血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng),周?chē)X組織不可逆損害越重,病死、病殘率就越高[3]。在腦出血6 h內(nèi)超早期清除血腫就可迅速解除腦組織壓迫,使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕,有效保護(hù)殘存神經(jīng)功能。本組患者31例行超早期手術(shù)。作者體會(huì),在腦出血6 h內(nèi)手術(shù)是最佳時(shí)機(jī),但若血腫位于非功能區(qū),血腫量未造成生命體征變化,可適當(dāng)延長(zhǎng)入院至手術(shù)時(shí)間,特別是行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù),超早期手術(shù)也是易引起再出血的原因之一。

3.3 手術(shù)方式 在正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)的基礎(chǔ)上,手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)為傳統(tǒng)手術(shù)方法,對(duì)于出血量在60 mL以上及GCS 8分以下、病情進(jìn)展迅速、意識(shí)障礙4～5級(jí)、有腦疝早期跡象或已有單側(cè)瞳孔散大者及第2次出血需行此類(lèi)手術(shù)者,作者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)為血腫邊界不規(guī)整、血腫與腦組織呈混雜狀態(tài)的高密度的患者也應(yīng)采用此術(shù)式,術(shù)中注意徹底止血。但在高血壓腦出血術(shù)中并不像顱腦外傷強(qiáng)調(diào)的骨窗越大越好,只要能達(dá)到暴露術(shù)野、清除血腫、止血目的即可。骨瓣開(kāi)顱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是血腫清除較徹底,光源直視下止血,更重要的是可根據(jù)病情選擇是否去骨瓣減壓,大大緩解了因繼發(fā)腦損傷而致的顱內(nèi)壓增高。其缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)時(shí)、術(shù)中對(duì)腦組織的牽拉和對(duì)血管的損傷嚴(yán)重,易誘發(fā)腦梗死等各種并發(fā)癥,術(shù)后患者反應(yīng)嚴(yán)重,一定程度上降低了手術(shù)的療效。目前隨著神經(jīng)外科手術(shù)微創(chuàng)理念的不斷深入,小骨窗開(kāi)顱清除血腫術(shù)亦廣泛應(yīng)用[4],該術(shù)式也具有及時(shí)解除血腫壓迫、降低顱內(nèi)壓、迅速有效、手術(shù)引起的腦組織損傷及水腫反應(yīng)輕、對(duì)重要器官干擾少、術(shù)后無(wú)需顱骨修補(bǔ)等優(yōu)點(diǎn),主要適用于出血量30～60 mL、病情相對(duì)穩(wěn)定、無(wú)需快速減壓的患者。本組10例患者應(yīng)用此術(shù)式,恢復(fù)良好。但該術(shù)式也有視野小、止血較困難、減壓不充分的缺點(diǎn)。YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針血腫穿刺引流術(shù)因術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、不受設(shè)備的限制、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)也成為臨床上常用的手術(shù)方法,特別是在基層醫(yī)院開(kāi)展較廣[5],但其缺點(diǎn)在于出血量較大者不能及早清除血腫減低顱內(nèi)壓、穿刺帶有盲目性、徒手穿刺準(zhǔn)確性差、血腫引流不暢、不能直接進(jìn)行止血、可能由于血腫腔減壓或穿刺針損傷血管形成再出血及容易引起顱內(nèi)感染等。術(shù)后需動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,觀察血腫量變化情況,若血腫擴(kuò)大需改行開(kāi)顱手術(shù)。本組1例患者再出血行第2次手術(shù)。但對(duì)于血腫位置深、病情危重、年齡過(guò)大或有嚴(yán)重合并癥不能耐受較大手術(shù)者采用此術(shù)式也是一種行之有效的治療方法。腦室穿刺外引流術(shù)對(duì)腦室內(nèi)出血或血腫破入腦室及腦室鑄型者可以清除腦室內(nèi)積血并避免血塊堵塞腦室系統(tǒng)而引起腦脊液循環(huán)障礙造成急性顱內(nèi)壓增高、腦疝而危及生命[6]。此手術(shù)操作簡(jiǎn)單,損傷小,防止了手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),必要時(shí)配合腦室內(nèi)尿激酶溶液經(jīng)引流管沖洗血腫并引流,手術(shù)能明顯緩解病情并收到很好的治療效果。實(shí)踐證明,對(duì)于原發(fā)性腦室出血或丘腦血腫破入腦室者,腦室沖洗引流比開(kāi)顱清除血腫效果更好。

綜上所述,高血壓腦出血手術(shù)治療,不能片面地認(rèn)為哪種術(shù)式更佳,而必須遵循個(gè)體化原則,根據(jù)每個(gè)患者的病情,具體分析,術(shù)前合理評(píng)估,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),合適的手術(shù)方式對(duì)提高治療效果、降低死亡率和致殘率有積極意義。

[1] 王忠誠(chéng) 主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:686.

[2] 張建軍,董家振,張俊,等.手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高血壓腦出血患者康復(fù)影響的研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(9):551.

[3] 宋洋,崔益鈿,萬(wàn)青,等.高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2004,3(4):325.

[4] 譚源福,黃福鴻,梁裕盛,等.小骨窗直視下清除高血壓性腦出血[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(5):370.

[5] 張小強(qiáng),王湘,苑樹(shù)立,等.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血126例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(4):341.

[6] 陳剛,侯曉峰.127例腦室出血的外科治療[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13(4):185.

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1671-8348(2010)09-1121-02

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