余閆宏,肖民輝,張 科,楊小華

(云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科,昆明650032)

后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)(tetroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)已成為目前國(guó)內(nèi)腎上腺占位性疾病手術(shù)治療的主流術(shù)式[1]。腎上腺位置深,質(zhì)地脆,血供豐富,比鄰關(guān)系復(fù)雜,故制作良好的操作空間并安全快速地暴露腎上腺是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而術(shù)中是否需要保留腎上腺,并如何保留等問(wèn)題尚未統(tǒng)一?，F(xiàn)結(jié)合本院2004年9月至2009年9月經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺占位性疾病84例臨床資料進(jìn)行探討,以期進(jìn)一步提高手術(shù)水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組84例中男34例,女50例;年齡22～71歲,平均43.6歲;左側(cè)46例,右側(cè) 38例。腫瘤直徑 0.5～8.5 cm,平均2.2 cm。據(jù)術(shù)前定性診斷,行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,如占位定性不明或疑為嗜鉻細(xì)胞瘤者,則按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)重點(diǎn) (1)制備后腹腔操作空間:患側(cè)腋中線髂棘上2 cm處切開(kāi)皮膚 1.5 cm,置入10 mm Trocar于腎旁脂肪,人工氣腹小于或等于14 mm Hg,置30°腹腔鏡直視擺動(dòng)推剝脂肪,于Gerota筋膜外腎臟水平初步建立后腹腔空間。如暴露不理想,則拔出Trocar,經(jīng)穿刺孔用大彎鉗將自制水囊置入已初步建立的空間,充水400～800 m L擴(kuò)張 3～5 min,以準(zhǔn)確有效進(jìn)一步擴(kuò)大后腹腔空間。(2)顯露腎上腺:清理腹膜后脂肪,辨認(rèn)腹膜返折、Gerota筋膜、腰大肌、膈肌腳等。腎中上極平面近腰大肌處,縱行打開(kāi)Gerota筋膜,沿Gerota筋膜與腎周脂肪囊之間隙,鈍性分離至腎內(nèi)上側(cè),一般即可顯露腎上腺及腫瘤。(3)腎上腺處理:分離時(shí)注意保留部分腎上腺周圍組織,便于牽引。據(jù)腫瘤性質(zhì)、腫瘤與腎上腺的解剖情況,手術(shù)盡可能保留部分腎上腺,盡量不暴露中央靜脈;如行RLA,不強(qiáng)調(diào)優(yōu)先暴露結(jié)扎中央靜脈。

2 結(jié) 果

本組84例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間50～260 min,平均115 min;建立后腹腔空間時(shí)間5～10 min,平均6 min;術(shù)中出血量10～200 mL,平均 40 mL;術(shù)后平均住院時(shí)間4～14 d;行腎上腺部分切除術(shù)或腫瘤摘除術(shù)53例(未結(jié)扎中央靜脈43例),RLA 31例。并發(fā)癥:腹膜撕裂8例,皮下淤血或氣腫4例,肺部感染2例。病理檢查:醛固酮瘤51例,皮質(zhì)醇癥腺瘤13例,嗜鉻細(xì)胞瘤11例,腎上腺囊腫3例,髓性脂肪瘤2例,神經(jīng)節(jié)瘤、皮質(zhì)癌、腎上腺轉(zhuǎn)移癌、陳舊血腫各1例。

本組79例獲訪3～60個(gè)月,平均14個(gè)月。死亡2例,其中腎上腺轉(zhuǎn)移癌和皮質(zhì)癌各1例,分別于術(shù)后9個(gè)月和22個(gè)月因全身器官功能衰竭死亡;腫瘤多發(fā)2例,術(shù)后復(fù)發(fā)1例。醛固酮瘤隨訪50例,3個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常48例,持續(xù)高血壓2例,需藥物輔助降壓;皮質(zhì)醇癥腺瘤隨訪11例,3個(gè)月內(nèi)血壓恢復(fù)正常9例,仍需藥物維持降壓2例;嗜鉻細(xì)胞瘤11例,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血壓均恢復(fù)正常。

3 討 論

3.1 手術(shù)成功的基礎(chǔ)為快速安全有效地制備后腹腔空間 國(guó)內(nèi)大多用張旭[2]推行的方法制備后腹腔空間,先用手指經(jīng)切口初步擴(kuò)張腹膜后間隙,然后用水囊進(jìn)一步擴(kuò)張,置入Trocar后縫閉切口,再行人工氣腹。周利群[3]的IUPU法,先自切口置入氣腹針充氣初步擴(kuò)張腹膜后間隙,用觀察鏡進(jìn)一步分離。左毅剛等[4]分別采用由Trocar置入水囊擴(kuò)張法、觀察鏡直接分離法或先用水囊擴(kuò)張后再用觀察鏡直接分離建立后腹膜腔。

在早期階段,本科用張旭法或觀察鏡直接分離法制作后腹腔空間,但對(duì)于肥胖患者,解剖結(jié)構(gòu)難于辨認(rèn),易導(dǎo)致腹膜撕裂,雖可用Veress針置入腹腔減壓、適當(dāng)增加氣腹壓力、關(guān)閉腹膜裂口或打開(kāi)腹膜裂口形成后腹腔聯(lián)合經(jīng)腹腔途徑等方法處理,但后腹腔操作空間仍受一定影響,在肥胖、瘤體較大或嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí),手術(shù)較為困難,且增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)后期的50例患者,本科先用觀察鏡直接分離擴(kuò)張法直視下快速建立后腹腔空間。如暴露不理想或估計(jì)手術(shù)復(fù)雜、困難時(shí),用自制水囊置入已初步建立于Gerota筋膜外腎臟水平的后腹腔空間,進(jìn)一步擴(kuò)大暴露視野,無(wú)1例相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。與上述方法比較,操作過(guò)程合理便捷,確保了快速安全有效制備后腹腔空間。

3.2 手術(shù)的關(guān)鍵為快速暴露腎上腺及腫瘤 腎上腺位于呈環(huán)形包繞腎上極的腎周脂肪囊前內(nèi)緣,其腹膜面緊貼Gerota筋膜,膈面和膈肌緊鄰,脂肪層均薄,而腎臟面脂肪則較為發(fā)達(dá)。經(jīng)后腹腔手術(shù)時(shí),沿上半腎周脂肪囊與Gerota筋膜間的無(wú)血管間隙游離,向外下?tīng)块_(kāi)腎周脂肪及腎臟,一般即可看到腎上腺、瘤體及其周圍脂肪。對(duì)于肥胖患者,術(shù)前認(rèn)真閱讀CT、MRI等影像學(xué)檢查資料,如瘤體偏低偏內(nèi)側(cè),則及早打開(kāi)腎周脂肪囊,游離暴露腎上極,如瘤體偏高偏外側(cè),可直接于膈肌腳水平打開(kāi)腎周脂肪囊,利于瘤體早期暴露。必要時(shí)可繼續(xù)沿腎周脂肪囊與Gerota筋膜間,充分游離整個(gè)腎臟和腎周脂肪,擴(kuò)大空間利于顯露,或?qū)⒛I上極脂肪一并切除以擴(kuò)大術(shù)野[2]。在本組較早期的數(shù)例病例,試圖直接在腎上極脂肪囊內(nèi),或沿腎上極向內(nèi)直接尋找暴露腎上腺及腫瘤,較為困難。

3.3 手術(shù)方式的選擇

3.3.1 良性病變者盡量保留腎上腺組織 目前對(duì)保留腎上腺組織仍有爭(zhēng)議,最大的風(fēng)險(xiǎn)是腫瘤局部復(fù)發(fā)。Jeschke等[5]對(duì)13例腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者行腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù),無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,隨訪39個(gè)月,無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。而Shigeto等[6]行29例腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù),其中2例保留的腎上腺存在功能性微腺瘤,因此主張行腎上腺全切除術(shù)。作者認(rèn)為,保留部分腎上腺組織,既治療疾病,又盡量保留了腎上腺的功能,同時(shí)保留患側(cè)的腎上腺組織,也為對(duì)側(cè)可能的手術(shù)治療留下余地;因腹腔鏡的放大作用,術(shù)中可清楚地辨認(rèn)腫瘤邊緣,易于完整切除腫瘤,并可能保留正常的腎上腺組織。避免腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是術(shù)前診斷明確,術(shù)中仔細(xì)檢查所保留組織有無(wú)腫瘤殘留,切除標(biāo)本包膜是否完整,并再次認(rèn)真查對(duì)影像學(xué)資料,以防遺漏多發(fā)病灶。本組醛固酮瘤1例,腎上腺部分切除術(shù)后6個(gè)月,行CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),仔細(xì)閱讀術(shù)前CT,發(fā)現(xiàn)可疑微小病灶。另有醛固酮瘤2例,術(shù)前影像學(xué)診斷多發(fā)腺瘤,術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理檢查證實(shí)。

而對(duì)于明確單側(cè)單發(fā)的皮質(zhì)醇癥腺瘤,因腫瘤周圍及對(duì)側(cè)腺體受抑制萎縮,作者主張力爭(zhēng)保留部分腺體,以免引起可能的皮質(zhì)功能不足,不完全同意患側(cè)腎上腺全切除術(shù)[1]。但必須排除結(jié)節(jié)性增生。本組單側(cè)單發(fā)皮質(zhì)醇癥腺瘤13例中,9例保留了部分腎上腺,術(shù)后無(wú)皮質(zhì)功能低下或腎上腺危象,也未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

手術(shù)中,如腫瘤遠(yuǎn)離中央靜脈,則保留靠近中央靜脈的部分腺體,不處理中央靜脈,使得殘余腎上腺的血液回流基本正常,殘留腺體功能可得到保證,也避免了大出血的風(fēng)險(xiǎn)。如腫瘤所在過(guò)于靠近中央靜脈,作者也考慮保留部分腺體,但需結(jié)扎中央靜脈。理論上因殘余腺體淤血,功能恢復(fù)可能欠佳,但術(shù)后殘余腺體靠側(cè)支循環(huán)應(yīng)可逐漸建立血液回流,功能也可能有一定恢復(fù)。本組保留部分腺體共53例,結(jié)扎中央靜脈10例(皮質(zhì)醇癥腺瘤3例,醛固酮瘤 7例),術(shù)后4～11個(gè)月CT或MRI強(qiáng)化復(fù)查示殘留腺體厚度及血供及回流均無(wú)異常,血壓和腎上腺功能學(xué)檢查恢復(fù)正常。作者首選包膜外腫瘤摘除術(shù),以最大限度保留腎上腺組織。本組有36例行腫瘤摘除術(shù)。只有在腫瘤剝離困難時(shí),才考慮腎上腺部分切除術(shù)。超聲刀慢速切割一般即可離斷腺體,必要時(shí)用Hem-o-lock處理。

3.3.2 惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤者行腎上腺切除術(shù) 原發(fā)惡性腫瘤可否應(yīng)用腹腔鏡治療仍有爭(zhēng)議,焦點(diǎn)是能否達(dá)到根治目的,是否增加切口腫瘤種植。陳文軒和李黎明[7]認(rèn)為隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn)完善,腹腔鏡手術(shù)同樣能獲得足夠的切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍,且并發(fā)癥、存活率同開(kāi)放手術(shù)相似。Moinzadeh和Gill[8]認(rèn)為,對(duì)體積較小、無(wú)侵犯轉(zhuǎn)移以及孤立的惡性腫瘤,腹腔鏡手術(shù)安全有效,創(chuàng)傷更小。作者的初步體會(huì)是對(duì)局限在腎上腺包膜內(nèi)、無(wú)局部淋巴結(jié)腫大、無(wú)腎上腺外轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者,可以行腎上腺切除術(shù)。腎上腺轉(zhuǎn)移癌是否需要手術(shù)切除、何時(shí)切除仍然存有爭(zhēng)議。梁月有等[9]認(rèn)為,患者生存率不僅取決于轉(zhuǎn)移癌的徹底切除,更取決于原發(fā)腫瘤的根治程度及生物學(xué)特性。是否有或能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,亦會(huì)影響到生存率。本組肺癌術(shù)后左腎上腺轉(zhuǎn)移1例,術(shù)后3個(gè)月發(fā)生惡液質(zhì),術(shù)后9個(gè)月死于全身器官功能衰竭。故應(yīng)嚴(yán)格掌握腎上腺轉(zhuǎn)移癌手術(shù)指征。

嗜鉻細(xì)胞瘤的腹腔鏡手術(shù)安全性早已得到證實(shí)[10]。Naya等[11]認(rèn)為嗜鉻細(xì)胞瘤血供豐富,血壓劇烈波動(dòng),風(fēng)險(xiǎn)較大,保留腎上腺組織操作困難。在腫瘤較大和嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí),一般都行腎上腺切除術(shù)。Lihara等[12]認(rèn)為在2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤、Von Hippel-Lindau疾病等家族性腫瘤患者中,雙側(cè)腎上腺腫瘤的比例高,且惡性比例相對(duì)低,應(yīng)保留部分腎上腺。本組腫瘤直徑大于4 cm共8例,其中惡性腫瘤2例,均行腎上腺切除術(shù)。嗜鉻細(xì)胞瘤共11例,均無(wú)家族史。

3.4 手術(shù)的難點(diǎn)為中央靜脈的處理 良性腫瘤行腎上腺手術(shù)時(shí),可按由淺至深的自然層面分離,不必首先處理中央靜脈。當(dāng)嗜鉻細(xì)胞瘤行腎上腺切除術(shù)時(shí),為避免術(shù)中兒茶酚胺大量快速入血;在惡性腫瘤及腫瘤較大疑為惡性者,為防止可能的瘤栓入血,理論上都應(yīng)優(yōu)先暴露并妥善離斷中央靜脈。但因中央靜脈位置較深,而嗜鉻細(xì)胞瘤及惡性腫瘤一般血運(yùn)極為豐富,在實(shí)際操作中較難做到中央靜脈的預(yù)先處理。如過(guò)分強(qiáng)調(diào)先分離中央靜脈,可能導(dǎo)致血管出血,手術(shù)視野模糊,反而增加術(shù)中損傷下腔靜脈或腎靜脈的危險(xiǎn)。因此,在目前良好充分的術(shù)前準(zhǔn)備條件下,嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)操作主要是在腎上腺周圍的組織層面,對(duì)腫瘤的直接刺激少,患者血壓急劇升高的可能性不大,無(wú)需預(yù)先尋找、結(jié)扎中央靜脈[10]。

高江平等[13]報(bào)道32例腎上腺手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管解剖變異就有7例之多。對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤和惡性腫瘤患者,因腫瘤血供異常豐富,極可能有粗大變異的多支中央靜脈和腎上腺動(dòng)脈。因此,術(shù)前行三維CT血管成像,有助于中央靜脈及比鄰血管關(guān)系的術(shù)中判斷。本組1例發(fā)現(xiàn)有2支較粗大腎上腺靜脈,另1例粗大的中央靜脈因受壓,走行與腎靜脈幾乎平行,術(shù)中均得到證實(shí)。手術(shù)時(shí)制備較大的后腹腔空間,有利于術(shù)野暴露,注意盡可能在腎上腺周圍脂肪組織外輕柔操作,步步為營(yíng),不必刻意去處理瘤體表面的血管,以減少出血,保持視野清晰,情況允許時(shí)再用Hem-o-lok多重鉗夾離斷中央靜脈和可能的異常。按此操作,本組嗜鉻細(xì)胞瘤11例及惡性腫瘤2例,均成功完成手術(shù),無(wú)大出血,術(shù)中血壓均相對(duì)平穩(wěn),術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

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