孫榮鳳 朱錦云

(江蘇省興化市人民醫(yī)院,225700)

臨床輸液在多種疾病的治療、危重患者的搶救中起著十分重要的作用。而其輸液反應(yīng)的發(fā)生,會給患者造成極大的痛苦,甚至造成生命危險。為了最大限度的減少臨床輸液反應(yīng)的發(fā)生,根據(jù)本人的自身的工作體會,現(xiàn)將臨床輸液反應(yīng)的原因與處理方法總結(jié)如下。

臨床輸液反應(yīng)的原因 臨床輸液反應(yīng)大多是由熱原引起,但致熱力最強(qiáng)的是革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的熱原,大多數(shù)細(xì)菌都能產(chǎn)生,真菌甚至病毒也能產(chǎn)生熱原[1]。現(xiàn)將熱原產(chǎn)生的原因探討如下。

1 液體中的熱原與污染途徑

1.1 從溶劑中帶入 制水人員責(zé)任心不強(qiáng)、操作不當(dāng),水源質(zhì)量不好,熱原污染嚴(yán)重,蒸氣過大或冷卻水太小,輸送溶劑管道、容器清洗消毒不凈,環(huán)境空氣消毒不嚴(yán),制出的水貯存時間過長等都有污染熱原的可能。熱原本身無揮發(fā)性,但在蒸餾時往往可隨蒸氣霧滴帶入蒸餾水中[1]。

1.2 從原料中帶入 原料在生產(chǎn)包裝過程中,無菌操作不當(dāng)、包裝質(zhì)量差、密封不嚴(yán)、貯存時間過長等易使細(xì)菌生長繁殖。容易滋長微生物的藥物,如葡萄糖因貯存年久包裝損壞經(jīng)常污染熱源。用生物方法制造的品種,如右旋糖酐、水解蛋白或抗生素等藥物常因致熱物質(zhì)未除盡,而引起熱原反應(yīng)[2]。

1.3 消毒滅菌溫度壓力時間不足,瓶塞松動漏氣,貯存時間過長易使細(xì)菌生長繁殖 輸液生產(chǎn)后的消毒滅菌,多數(shù)由臨時工操作完成,由于他們責(zé)任心不強(qiáng),對消毒設(shè)備性能掌握不牢,對消毒滅菌溫度、壓力、時間概念不清,操作不當(dāng),急于下班,管理人員監(jiān)督不嚴(yán),即使最后經(jīng)過滅菌,但消毒滅菌未殺死的細(xì)菌及大量細(xì)菌尸體的存在也能引起熱原反應(yīng)[2]。瓶口松動漏氣也可污染細(xì)菌,據(jù)報道[3]進(jìn)入輸液瓶內(nèi)的空氣不經(jīng)過濾,其液體細(xì)菌培養(yǎng)為陽性,經(jīng)過濾,其液體細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。封口機(jī)械故障漏檢、裝卸運輸震動擠壓等均可造成瓶口松動、漏氣污染熱原。貯存時間過長,消毒滅菌未殺死。瓶口松動漏氣污染的細(xì)菌繼而生長繁殖等均可使輸液熱原含量增加,同時輸液反應(yīng)的發(fā)生率也相應(yīng)增加。

2 輸液器具中的熱原及污染途徑

從一次性輸液器中帶入 目前生產(chǎn)一次性輸液器具的廠家較多,生產(chǎn)環(huán)境條件不一,滅菌方法不一,有的一次性輸液器具外包裝簡陋,在裝卸運輸過程中常因擠壓破損漏氣,造成細(xì)菌熱原污染。某醫(yī)院發(fā)生的 9例小兒群體輸液反應(yīng)均為使用了同一批號污染的一次性輸液器。

3 環(huán)境空氣中的熱原與污染途徑

環(huán)境中空氣、水、塵土,人體表面、口腔、鼻腔、呼吸道、消化道等都有微生物存在,如果人員流動頻繁、環(huán)境空氣消毒不嚴(yán)、生產(chǎn)或使用過程中不采取有力措施,不嚴(yán)格操作規(guī)程,輸液就有被微生物污染的可能[2,3]。若病房內(nèi)空氣細(xì)菌總數(shù) 700CFU/m3～800CFU/m3時,則有空氣傳播感染的明顯危害。有人對工作狀態(tài)的治療室和病房內(nèi)細(xì)菌的含量進(jìn)行了監(jiān)測,結(jié)果治療室內(nèi)細(xì)菌總數(shù)達(dá) 1228CFU/m3,病房內(nèi)細(xì)菌總數(shù)高達(dá) 3036CFU/m3。

4 輸液操作過程中的熱原與污染途徑

護(hù)士在加藥準(zhǔn)備過程中,無菌操作不嚴(yán)、甚至不消毒或忘記消毒、加藥用注射器不潔、多次穿刺堵塞、陪護(hù)人員操作不熟練、操作不當(dāng)?shù)染稍斐杉?xì)菌病毒熱原污染的機(jī)會。

5 不合理用藥引發(fā)的輸液反應(yīng)與污染途徑

5.1 從加入滴注藥物中帶入 在輸液時,由于多種藥物合用,使熱原累計量超過規(guī)定限度而致熱原反應(yīng)。有人在無熱原的輸液內(nèi)加入其它滴注藥物后進(jìn)行熱原試驗。結(jié)果熱原檢出陽性率達(dá)40%。

5.2 加藥后發(fā)生物理化學(xué)變化所致的輸液反應(yīng)在臨床輸液中,因不合理用藥導(dǎo)致藥物不溶解,發(fā)生物理和化學(xué)變化,產(chǎn)生微粒異物析出結(jié)晶,使 pH值和溫度升高或降低,出現(xiàn)混濁變色等現(xiàn)象。

6 患者體質(zhì)與靜滴速度引起的輸液反應(yīng)與途徑

6.1 患者對熱原敏感性強(qiáng)耐受性差 合格的輸液不等于絕對沒有熱原,只是含量極微,一般患者在正常情況下不會發(fā)生熱原反應(yīng),而有些體質(zhì)弱,對熱原耐受性差的患者在同樣條件下就有可能引起發(fā)熱反應(yīng),這是因為進(jìn)入人體內(nèi)的熱原已經(jīng)達(dá)到該患者發(fā)熱反應(yīng)的作用劑量。

6.2 某些藥物刺激性大輸液速度快 在臨床輸液時,往往因患者體質(zhì)差、心臟負(fù)擔(dān)超重,加入的滴注藥物刺激性大引發(fā)輸液反應(yīng),如加入注射用四環(huán)素、乳糖酸紅霉素等藥物常因刺激性大、輸液速度過快,患者出現(xiàn)胸悶、氣短、心率快等熱原樣反應(yīng)。

7 輸液反應(yīng)的解決辦法及對策

細(xì)菌熱原微粒異物等來源于原輔材料,輸液生產(chǎn)、使用、環(huán)境空氣污染的各個環(huán)節(jié)。有些輸液染菌后出現(xiàn)霉團(tuán)、云霧狀、渾濁、產(chǎn)氣等現(xiàn)象。有的輸液雖然外觀上沒有變化,但含菌數(shù)很高,如果使用這些輸液,將會給患者造成嚴(yán)重后果,甚至造成死亡。要保證臨床輸液用藥安全,僅僅注意生產(chǎn)和輸液器具的污染是不夠的,臨床醫(yī)護(hù)在使用過程中不僅要注意無菌操作,還要注意減少污染,重視合理用藥。因此建議輸液生產(chǎn)和臨床使用各個部門的高度重視,采取相應(yīng)的預(yù)防措施,控制一切污染機(jī)會。

7.1 輸液生產(chǎn)部門 除嚴(yán)格控制細(xì)菌熱原微粒異物從原輔料中污染的途徑外,還應(yīng)加強(qiáng)注射用水質(zhì)量檢測力度,嚴(yán)格容器用具管道的清洗質(zhì)量,搞好生產(chǎn)車間環(huán)境空氣的消毒滅菌,做好生產(chǎn)前設(shè)備儀器的維修調(diào)試保養(yǎng),建立消毒滅菌溫度指示卡登記監(jiān)督驗收制度,防止生產(chǎn)過程中細(xì)菌熱原微粒異物污染的一切機(jī)會,做到無藥檢合格報告、瓶口松動漏氣、標(biāo)簽無打印保質(zhì)期的輸液不得出廠或發(fā)放臨床使用。

7.2 輸液器具采購清洗供應(yīng)部門 采購部門應(yīng)掌握供貨渠道,建立質(zhì)量驗收檢測制度,做到對不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量低劣、超保質(zhì)期不采購、不發(fā)放臨床使用,對回收再使用的輸液器具應(yīng)加強(qiáng)清洗消毒滅菌力度,確保輸液器具在臨床使用安全無害。

7.3 輸液準(zhǔn)備的治療室 為使輸液加藥準(zhǔn)備處在潔凈的環(huán)境中操作,建議有條件的醫(yī)院和單位安裝凈化消毒設(shè)備,條件差的醫(yī)療單位也應(yīng)安裝無菌操作柜,嚴(yán)格輸液加藥準(zhǔn)備工作環(huán)境空氣凈化消毒滅菌制度?？刂戚斠杭铀帨?zhǔn)備過程中的細(xì)菌熱原微粒異物污染。

7.4 醫(yī)師 為了有效合理用藥,建議醫(yī)師應(yīng)盡量減少液體內(nèi)藥物配伍的種類及數(shù)量,對可用可不用的藥物最好不用。能口服就不要使用注射,更不宜濫用或因個人私利使用促銷的藥物,保證合理用藥的預(yù)期效果和輸液加藥后的安全。

7.5 護(hù)理人員 輸液加藥準(zhǔn)備一般由護(hù)士操作完成,這就要求護(hù)理人員在輸液加藥準(zhǔn)備前后應(yīng)對輸液進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量檢查,注意液體的顏色、澄明度、有無渾濁、瓶口有無松動、瓶身有無破損漏氣等現(xiàn)象。輸液時應(yīng)使用有凈化空氣和裝有終端濾器的輸液器,嚴(yán)格輸液操作規(guī)程,防止輸液過程中的污染。

7.6 醫(yī)藥行政管理部門 要保證輸液生產(chǎn)質(zhì)量和臨床用藥安全有效,建議行政部門對輸液用原輔材料、液體、靜滴小針劑、輸液器具等輸液用品制訂出切實可行的保質(zhì)期,嚴(yán)禁過期有污染的產(chǎn)品在臨床應(yīng)用。

1 奚念珠.顧學(xué)裘.藥劑學(xué) [M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社.1998,169～209.

2 畢重秀.馮家范.孫淑珍.醫(yī)院感染的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測及相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.1999,9(3)：155.

3 史翠玉.項明潔.醫(yī)院常用皮膚消毒劑的抗菌實驗觀察 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.1998,8(4)：235.