畢慶思 鄒秀清

(山東萊蕪市人民醫(yī)院,271100)

進(jìn)展性腦梗死是臨床上常見(jiàn)的缺血性腦血管病,主要表現(xiàn)為發(fā)病 6小時(shí)后神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重的腦梗死,其發(fā)病原因絕大多數(shù)為血栓繼續(xù)擴(kuò)展所致,常規(guī)的臨床治療手段難以控制病情進(jìn)展,多數(shù)研究認(rèn)為溶栓是目前理想的治療手段,但時(shí)間窗要求在6小時(shí)內(nèi),我們自2005年2月～ 2009年2月采用低分子肝素合用降纖酶治療進(jìn)展性腦梗死,觀察低分子肝素合用降纖酶在控制進(jìn)展性腦梗死的病情進(jìn)展方面,改善神經(jīng)功能缺損方面及臨床療效方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 80例入選病例均為發(fā)病 6小時(shí)～48小時(shí)內(nèi)入院且6小時(shí)后神經(jīng)功能缺損癥狀進(jìn)行性加重的進(jìn)展性腦梗死患者,經(jīng)CT排除腦出血。臨床診斷：腦梗死,均為初病患者,無(wú)出血性疾病,無(wú)消化性潰瘍,除外心房纖顫,血壓在 180/110mm Hg以下,年齡小于80歲,無(wú)其他溶栓禁忌癥。按1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度(NFD)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),輕型 0分～15分,中型 16分～30分,重型 31分～45分,隨機(jī)分為 2組 ,A組 (治療組 )40例 ,男 24例 ,女 16例 ,年齡 44歲～76歲,平均 60歲,發(fā)病時(shí)間 6小時(shí)～ 12小時(shí) 17例,12小時(shí)～ 24小時(shí) 18例,24小時(shí)～48小時(shí) 5例,輕型 14例,中型 21例,重型 5例;B組 (對(duì)照組)40例,男 22例,女 18例,年齡 42歲～75歲 ,平均 58.5歲,發(fā)病時(shí)間 6小時(shí)～ 12小時(shí) 16例,12小時(shí)～ 24小時(shí) 18例,24小時(shí)～ 48小時(shí) 6例,輕型 15例,中型 21型,重型 4例。 2組間發(fā)病時(shí)間、年齡、神經(jīng)功能評(píng)分差異無(wú)顯著性 (P＞ 0.05)。

1.2 治療方法 2組患者入院后給予20%甘露醇、絡(luò)泰、胞磷膽堿、阿斯匹林腸溶片等藥物治療,B組患者用低分子肝素 4100u,IHQ12H,2周1療程。 A組患者用低分子肝素 4100u,IHQ12H,2周 1療程,加用降纖酶 10u入 NS250m l靜脈滴注 QD,共用 3天。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“腦卒中患者臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”,在用藥后 24小時(shí)、7天、21天根據(jù)評(píng)分改善情況進(jìn)行療效評(píng)定。基本痊愈：NFD評(píng)分減少91%～ 100%,病殘程度 0級(jí);顯效：NFD評(píng)分減少 46%～ 90%,病殘程度 1級(jí)～ 3級(jí);好轉(zhuǎn)：NFD評(píng)分減少 18%～45%,生活能自理;無(wú)變化：NFD評(píng)分減少或增加在 17%以內(nèi);惡化：NFD評(píng)分增加 18%以上;死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,統(tǒng)計(jì)方法采用 t檢驗(yàn)及X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 2組病例治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

根據(jù) NFD評(píng)分結(jié)果,第 24小時(shí)療效觀察,治療組較對(duì)照組療效顯著P＜0.05;第7天時(shí)療效觀察治療組較對(duì)照組療效顯著 P＜0.05;第 21天療效觀察治療組較對(duì)照組療效顯著 P＜0.01,A組治療后 24小時(shí)與治療前比較療效顯著P＜0.05,B組治療后24小時(shí)與治療前比較療效無(wú)顯著差異 P＞0.05,2組均無(wú)并發(fā)出血病例。

表2 2組病例治療 21天臨床療效比較

A組治愈率67.5%,顯效率87.5%,B組治愈率45%,顯效率62.5%。2組治愈率比較 P＜0.05,顯效率比較 P＜0.01。2組比較 A組療效優(yōu)于B組,差異顯著。

3 討論

進(jìn)展性腦壞死是發(fā)病6小時(shí)后神經(jīng)功能缺損癥狀仍繼續(xù)加重,血栓仍繼續(xù)擴(kuò)展,應(yīng)用常規(guī)的臨床治療效果差,不能有效阻止病情發(fā)展,且預(yù)后差、致殘率、致死率高。我們根據(jù)溶栓治療宜用于新鮮血栓所造成的短期內(nèi)的腦缺血的特點(diǎn),對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)6小時(shí),但病情仍在進(jìn)展者給予低分子肝素合用降纖酶以阻止血栓的擴(kuò)展,重新恢復(fù)缺血區(qū)的血液灌注,阻止病情的發(fā)展,提高治療效果,改善預(yù)后。低分子肝素具有：(1)抑制凝血因子X(jué)a及纖溶酶原的活性。(2)改善血液粘度,降低纖維蛋白的濃度及紅細(xì)胞壓積。(3)通過(guò)與血管內(nèi)膜結(jié)合促進(jìn)內(nèi)源性氨基多糖的釋放,從而發(fā)揮較強(qiáng)的抗血栓作用。降纖酶是由蛇毒去除出血毒、神經(jīng)毒等多種毒副作用精制而成,是一種新型強(qiáng)力單成分的類(lèi)凝血酶樣物質(zhì),能增加纖溶酶原激活劑的釋放,降低血液中纖維蛋白原水平,促進(jìn)t-PA釋放,降低血粘度,改善微循環(huán)而抑制血栓形成。同時(shí)通過(guò)抑制缺血后c-fos基因的表達(dá),減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多和緩解氧自由基損傷而起保護(hù)神經(jīng)元作用。結(jié)果表明,A組較B組能較迅速控制病情進(jìn)展且神經(jīng)功能缺損程度有明顯改善,顯效率明顯提高,這進(jìn)一步說(shuō)明低分子肝素合用降纖酶起到了協(xié)同作用,且未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其它臟器出血等嚴(yán)重副作用。本文針對(duì)進(jìn)展性腦梗死的特點(diǎn),于發(fā)病后6小時(shí)～48小時(shí)應(yīng)用該療法,收到較滿意的治療效果。這進(jìn)一步說(shuō)明低分子肝素合用降纖酶不僅能降低進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生,而且有利于腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù),是安全有效的。對(duì)改善病人生活質(zhì)量有重要意義。