張艷茂,李國華,劉會仁,曹 磊,王立新,陳玉剛,張瑞紅,李克利

(1.唐山市第二醫(yī)院手外科,河北唐山 063000;2.唐山市豐南區(qū)柳樹鎮(zhèn)醫(yī)院,河北唐山 063306)

骨性錘狀指在手外科比較常見,大多由于外傷導(dǎo)致末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折,臨床表現(xiàn)為手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲,背伸失能的一種畸形,常需手術(shù)治療。2007年 5月 ～2009年 8月我科應(yīng)用小切口改良 Ishiguro法治療骨性錘狀指病人11例,取得了較好效果。

臨床資料

1 一般資料 本組 11例,男性 8例,女性 3例;年齡 15～60歲,平均 37歲。均系指伸肌腱Ⅰ區(qū)撕脫骨折。左手 4例,右手 7例。傷指:食指 1例,中指 5例,環(huán)指 4例,小指 1例。受傷原因:11例均為閉合性損傷;其中戳傷 6例,掰傷 3例,絞傷 2例。受傷至手術(shù)時間 1小時 ～14天,平均 7天。按 Wehbe法:本組以Ⅱ型多見,Ⅰa型 1例,Ⅰb型 1例,Ⅱa型 5例,Ⅱb型 3例,Ⅲb型 1例。

2 手術(shù)方法 指根神經(jīng)阻滯麻醉下,取遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫行切口長約 1.0cm,切開皮膚、皮下組織,向兩側(cè)適當(dāng)分離,注意保護(hù)伸肌腱與骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性及關(guān)節(jié)囊,保護(hù)兩側(cè)副韌帶,顯露骨折端,清除斷端積血或肉芽組織使骨折端形成新鮮骨面,將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸 5°～10°位,自指端順向縱形鉆入1.0mm克氏針1枚固定,復(fù)位骨折端,用 1枚 1.0mm克氏針在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)中節(jié)指骨頭處由遠(yuǎn)背側(cè)斜向掌近端與中節(jié)指骨背側(cè)骨面呈 35°～45°角鉆入至對側(cè)骨皮質(zhì);將 2枚克氏針尾用血管鉗夾緊靠攏,拍手指正側(cè)位片,觀察骨折復(fù)位及固定情況,若骨折復(fù)位固定滿意,則在指端遠(yuǎn)側(cè)將斜向穿針折彎成 90°,針端制成鉤狀與縱向穿針掛鉤鎖牢固,否則需再次操作。

3 結(jié)果 針道無感染、克氏針無松動、皮緣及甲床無壓迫壞死,甲板無畸形。隨訪 5～24個月,平均 14.5個月。X線片顯示 11指解剖復(fù)位,骨折愈合良好,關(guān)節(jié)間隙正常。根據(jù)TAM評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效,本組 TAM達(dá) 200°～260°,優(yōu) 8例,良 3例,優(yōu)良率達(dá) 100%。

討 論

1 骨性錘狀指在臨床上治療方法報道很多[1-4]。Ishiguro法認(rèn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)極度屈曲角度能完成骨折的復(fù)位[1]。我們采用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸 5°～10°位固定基于以下幾點(diǎn):(1)伸指位固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié),使蚓狀肌和骨間肌移行的側(cè)鍵束處于低張力狀態(tài),有利于緩解伸肌腱張力,有利于肌腱的血運(yùn)及骨折的愈合;(2)減輕遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)掌板攣縮,有利于后期功能練習(xí);(3)采用其他方法治療的骨性錘狀指即使 0位達(dá)到骨折解剖復(fù)位,仍出現(xiàn) 5°～10°位的欠伸,采用遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸 5°～10°位固定,為可能出現(xiàn)的欠伸預(yù)留了一定的緩沖空間。我們將 2枚克氏針掛鉤連接,基于 2個方面:(1)將 2枚克氏針連接成 1個整體,力量不分散,克服了 Ishiguro法各針獨(dú)立力量分散的作法;(2)利用克氏針彈性將骨折端持續(xù)加壓,便于骨折的愈合。

2 優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)操作簡單易行,固定牢靠,取針方便,近期效果優(yōu)良,未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退變;(2)不破壞肌腱終末端供給末節(jié)指骨基底背側(cè)的血管網(wǎng),有利于骨折愈合并減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;(3)手術(shù)切口小,順遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋,愈合后瘢痕不明顯;(4)進(jìn)針均在矢狀位,避免進(jìn)針時指間動脈及神經(jīng)損傷。缺點(diǎn):過伸位固定使側(cè)副韌帶處于松弛位固定,后期增加了遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲功能練習(xí)的強(qiáng)度。

3 注意事項(xiàng):(1)保持遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸位,不應(yīng)伸直過大,若伸度過大會導(dǎo)致背側(cè)皮膚循環(huán)障礙和后期攣縮,并發(fā)屈曲功能障礙;(2)術(shù)中斜向穿針角度,過大起不到固定目的,過小容易壓傷皮膚及甲基質(zhì);(3)盡量避免反復(fù)多次穿針,以免骨塊碎裂,損傷指背三角韌帶、腱-骨移行區(qū)、關(guān)節(jié)軟骨、屈肌腱及掌板。有時指骨關(guān)節(jié)面反復(fù)穿針和撕脫骨折多次牽拽與固定,結(jié)果雖能解剖復(fù)位,但骨塊關(guān)節(jié)面已造成破壞,同時骨塊的血供也受到破壞,最終影響治療效果;(4)去除內(nèi)、外固定進(jìn)行漸進(jìn)性、保護(hù)性功能練習(xí),先行主動練習(xí) 1周,然后開始被動功能練習(xí),逐漸加大力度,練習(xí)程度以傷指輕度腫脹,第 2天腫脹基本消退不影響練習(xí)為原則,不可急于求成。

[1]Ishiguro T,Itoh Y,Yabe Y,et al.Extension block with K irschner wire for fracture dislocation of the distal interphanlangeal joint[J].Tech Hand Up Exterm Surg,1997,11:95-102.

[2]吳克儉,王富,張偉佳,等.末節(jié)指骨基底背側(cè)撕脫骨折的手術(shù)治療[J].中華手外科雜志,2004,20:169-170.

[3]田敏,李坤.微型錨釘在治療錘狀指中的應(yīng)用[J].中華矯形外科雜志,2006,14:1906-1907.

[4]闞世廉.手外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.52-53.