張 吉

(荊州市傳染病醫(yī)院胸外科，湖北 荊州 434100)

合并糖尿病的老年肺切除術(shù)患者68例圍手術(shù)期護(hù)理

張 吉

(荊州市傳染病醫(yī)院胸外科，湖北 荊州 434100)

目的：探討合并糖尿病的老年肺切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：對(duì)合并糖尿病的肺部疾患需行肺切除術(shù)的68例老年患者圍手術(shù)期臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥7例：切口延遲愈合3例，切口感染2例，肺不張1例，因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡1例，其余61例安全度過(guò)圍手術(shù)期。結(jié)論：充分的護(hù)理對(duì)安全度過(guò)轉(zhuǎn)手術(shù)期是關(guān)鍵的。

肺疾病；肺切除術(shù)；老年糖尿??；護(hù)理

糖尿病是老年人常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，其患病率逐年增高[1]。由于糖尿病可增加其他系統(tǒng)疾病的發(fā)病率，所以糖尿病合并肺部疾患在臨床上較常見(jiàn)。我院胸外科2001年5月至2009年6月對(duì)肺部疾患合并糖尿病老年患者68例行肺切除術(shù)，取得較好療效?，F(xiàn)就其護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料68例中男性43例，女性25例。年齡60～78歲(60～69歲56例，70～78歲12例)。所有患者均合并2型糖尿病，64例有糖尿病史(2個(gè)月～31年)，4例入院后確診為2型糖尿病，并發(fā)高血壓12例，冠心病6例。術(shù)前診斷肺癌42例，肺囊腫12例，結(jié)核球2例，結(jié)核性空洞5例，結(jié)核性肺毀損2例，肺膿腫2例，良性腫瘤3例。行肺葉切除51例，全肺切除5例，肺楔形切除12例。

1.2結(jié)果出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥7例：切口延遲愈合3例，切口感染2例，肺不張1例，因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡1例，其余61例安全度過(guò)圍手術(shù)期。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理及時(shí)、耐心地進(jìn)行衛(wèi)生宣教，讓患者及家屬知曉疾病相關(guān)知識(shí)，保持良好的心態(tài)。老年糖尿病患者的手術(shù)危險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，宜根據(jù)患者的心理承受能力選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǜ嬷∏椋榻B同種病例恢復(fù)的情況，安排與手術(shù)成功者同住一室，以增強(qiáng)其信心。盡可能讓患者參與治療方案的確立，調(diào)動(dòng)其能動(dòng)性。盡可能允許家屬在場(chǎng)，重視家屬的正面示范作用。爭(zhēng)取家屬的積極配合，讓患者有強(qiáng)大的心理支持。良好的心態(tài)對(duì)穩(wěn)定血糖有一定的作用，樂(lè)觀態(tài)度能促進(jìn)調(diào)節(jié)免疫力。

2.2糖尿病護(hù)理

1)指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量，遵循高碳水化合物、低脂肪飲食的原則，定時(shí)進(jìn)食，提供足夠的碳水化合物產(chǎn)生能量，抑制蛋白質(zhì)和脂肪的分解代謝。

2)血糖控制。術(shù)前控制在7.0～11.1mmol/L。當(dāng)空腹血糖lt;11.1mmol/L時(shí)，可口服降糖藥；空腹血糖gt;11.1mmol/L時(shí)，表明血糖水平處于代謝失控狀態(tài)，用胰島素靜脈滴注控制血糖，術(shù)前保持血糖輕度升高狀態(tài)，這樣即可防止酮癥酸中毒，又可防止低血糖的發(fā)作。

3)感染的處理。仔細(xì)尋找、發(fā)現(xiàn)和治療感染灶，如口腔、膽道、泌尿生殖系感染灶并及時(shí)處理。

4)老年護(hù)理老年患者由于胸部彈性下降，呼吸肌萎縮，肺泡變薄等老年性改變，其肺功能、心功能有所下降，糖尿病患者肺組織存在較強(qiáng)的氧應(yīng)激亦可造成肺部血管損傷，最終導(dǎo)致血氧含量下降而誘發(fā)心血管疾病。本組高血壓患者12例，冠心病6例，因而預(yù)防心血管并發(fā)癥很重要，高血壓患者血壓要控制在(140～165)/(85～95)mmhg范圍內(nèi)，以預(yù)防高血壓引起的血管意外和急性心功能衰竭，冠心病患者可給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物和鈣離子拮抗劑改善心肌供血，另常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)極化液營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞，維持內(nèi)環(huán)境平衡。

2.3呼吸道護(hù)理

1)術(shù)前2周須戒煙。本組中有吸煙史50年以上的，因而應(yīng)向患者講解，為減少呼吸道分泌物，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前2周須戒煙。

2)訓(xùn)練腹式呼吸。先從鼻慢慢吸氣，使腹部向外隆起，屏氣1～2s，使肺泡張開(kāi)，呼氣時(shí)腹部收縮，氣體由口慢慢呼出。

3)有效排痰法訓(xùn)練。病人盡可能坐直，進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，咳嗽時(shí)縮唇呈半園，吸氣后屏氣3～5s后用力從肺部深處咳嗽，用2次短而有力的咳嗽，使痰松動(dòng)，再用力咳出。

3 術(shù)中護(hù)理

1)手術(shù)開(kāi)始前建立兩條靜脈通路，一條專(zhuān)供靜注胰島素，一般3～5g糖加1個(gè)單位胰島素靜脈滴注，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，留置導(dǎo)尿管，定時(shí)測(cè)尿糖，根據(jù)血糖、尿糖值隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，使血糖控制在7.3～13.8mmol/L[2]、尿糖(-)～()。

2)由于糖尿病患者血管壁病變，加之老年患者血管脆性大，通透性差，一旦破壞極易感染，所以靜脈穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，保護(hù)血管，確保穿刺一次成功，靜滴時(shí)嚴(yán)密觀察，嚴(yán)禁藥液外滲，避免局部出血腫痛。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度變化。同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥后，宜特別注意對(duì)呼吸有無(wú)抑制。

4.2血糖監(jiān)測(cè)。堅(jiān)持術(shù)后3d連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，術(shù)后早期胰島素管理最安全的方式是靜脈用藥[4]，根據(jù)血糖高低調(diào)整胰島素用量，含糖液體按4g糖加1單位胰島素比例給予。但要警惕因手術(shù)引起體內(nèi)生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素和腎上腺素等應(yīng)急性激素的分泌增高而引起血糖升高，加重病情造成惡性循。密切觀察患者，如發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、嗜睡、血壓下降、脈搏增快、呼吸深快、呼氣中帶爛蘋(píng)果味，立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。

4.3呼吸道護(hù)理

1)肺不張的預(yù)防。本組有1例于術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸困難，聽(tīng)診右側(cè)無(wú)呼吸音，血氧分壓lt;5.5～6.0kPa，立即行支氣管鏡吸痰，吸出約100ml 痰液后，癥狀好轉(zhuǎn)。預(yù)防肺不張非常重要，首先，術(shù)后第1天協(xié)助患者坐起，拍擊背部鼓勱患者深呼吸及咳嗽，對(duì)于害怕疼痛者，可用雙手按壓季肋部或切口部位，于深吸氣后用力咳嗽，間斷深呼吸。以減少因切口張力增加或震動(dòng)引起的疼痛。第二，痰多粘稠者用0. 9%氯化鈉3ml +氨溴索15mg霧化吸入，用叩擊法叩擊背部，協(xié)助排痰。體弱咳嗽無(wú)力者盡早用導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡吸痰。第三，鼓勱患者多飲水，攝入足夠水分。據(jù)實(shí)踐，用吹氣球法促進(jìn)肺的擴(kuò)張有較好效果：彩色氣球數(shù)只，術(shù)后第2天，指導(dǎo)患者分次盡量把氣球吹膨脹，一次2～3min，每天4～5次。這項(xiàng)措施不僅能促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加呼吸肌力量，而且趣味性強(qiáng)，還能增加患者信心。

2)胸腔引流管護(hù)理。觀察引流管的通暢程度、引流量、引流液顏色、每天更換引流瓶，低負(fù)壓持續(xù)吸引。盡早將胸腔積液引流干凈，使肺擴(kuò)張，利于臟層和壁層胸膜緊貼，縮短引流時(shí)間[5],病情許可盡早拔除引流管。

4.4感染預(yù)防

1)老年患者抵抗力差，血漿蛋白低，分解代謝亢進(jìn)，細(xì)胞再生能力差，易導(dǎo)致切口愈合能力降低，發(fā)生傷口感染裂開(kāi)[6]。因此，切口及各系統(tǒng)感染的預(yù)防很重要。切口換藥時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，本組3例切口延遲愈合、2例輕微感染，對(duì)于此類(lèi)切口，先用生理鹽水沖洗干凈后，用碘伏消毒，然后用生理鹽水10ml+敏感抗生素+普通胰島素6單位按比例配成混合液，將無(wú)菌紗布用上述混合液浸濕敷于切口上，每日一次，2周后5例切口均愈合。

2)口腔護(hù)理。生理鹽水棉球行口腔清潔，2次/d，或0.02%呋喃西林漱口液漱口，4次/d。

3)留置導(dǎo)尿管期加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，用0.05%洗必泰棉球擦洗尿道口2次/d。生理鹽水250ml膀胱沖洗2次/d，每天更換接尿袋，病情許可盡早拔除導(dǎo)尿管，亦可預(yù)防感染的發(fā)生。

老年糖尿病患者因病史長(zhǎng)，多合并有嚴(yán)重內(nèi)科疾病使手術(shù)耐受性降低，行手術(shù)治療時(shí)，麻醉、手術(shù)等應(yīng)激因素均可使腎上腺皮質(zhì)類(lèi)激素分泌增多，引起應(yīng)激性高血糖狀態(tài)，高血糖不僅影響傷口愈合和增加感染機(jī)會(huì)，大大增加了手術(shù)危險(xiǎn)性和復(fù)雜性，高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理能提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本，提高手術(shù)治療效果。

[1]潘長(zhǎng)玉. 重視老年人糖尿病的篩選工作[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1997，16(4)：195-196.

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[編輯] 一 凡

2010-09-21

張吉(1969-)，女，湖北洪湖人，主管護(hù)師，從事外科護(hù)理工作。

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.04.027

R473.6

A

1673-1409(2010)04-R059-02