郭智勤 湯文嬌

（武漢市漢口醫(yī)院泌尿外科 湖北 武漢 430012）

開放性前列腺切除、膀胱部分切除、經(jīng)尿道前列腺及膀胱腫瘤電切等下尿路手術(shù)后，常因膀胱后尿道手術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)后導(dǎo)尿管的刺激、低溫鹽水的沖洗、精神的焦慮等因素誘發(fā)膀胱痙攣，表現(xiàn)為膀胱區(qū)及尿道陣發(fā)性疼痛、肛門墜脹、強烈的尿意及便意。患者疼痛難忍，且易產(chǎn)生膀胱及前列腺窩繼發(fā)性的出血、尿外滲、泌尿系統(tǒng)感染等，并出現(xiàn)食欲減退、脈搏增快、血壓升高、睡眠時間嚴(yán)重不足等。我科自2005年12月至2009年6月對前列腺增生、膀胱腫瘤等下尿路手術(shù)患者152例，使用鎮(zhèn)痛泵、雙氯芬酸鈉栓對術(shù)后膀胱痙攣進行鎮(zhèn)痛處理及有效護理，現(xiàn)進行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

開放性前列腺切除、膀胱部分切除、經(jīng)尿道前列腺及膀胱腫瘤電切等下尿路手術(shù)患者152例，均為男性，年齡43～84歲，平均62.5歲。手術(shù)均在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下進行，術(shù)后早期常規(guī)使用0.9℅氯化鈉溶液行膀胱持續(xù)性沖洗。

1.2 方法

152例患者隨機分為3組，實驗組50例，鎮(zhèn)痛泵及雙氯芬酸鈉栓塞肛聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛；對照1組50例，使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；對照2組52例，使用雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵由麻醉醫(yī)師于手術(shù)結(jié)束時妥善與患者硬膜外導(dǎo)管連接，回病房后，及時監(jiān)測并記錄生命體征指標(biāo)變化，告知病人及其家屬鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意事項。觀察鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，記錄鎮(zhèn)痛藥的用量，檢查鎮(zhèn)痛泵給藥程序是否正確。如出現(xiàn)腹脹，便意感，追加用量，并采取抽簽方法確定該患者是否使用雙氯芬酸鈉栓塞肛。雙氯芬酸鈉栓塞肛每間隔12h1次，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后1、4、8、12、24、48h有可能出現(xiàn)的膀胱痙攣性疼痛情況，包括發(fā)生時間、持續(xù)時間、間隔時間、疼痛程度、誘發(fā)因素等，以及同時觀察飲食、排便、胃腸功能的恢復(fù)、睡眠狀況及治療配合等。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定為2mL／h的進藥速度，雙氯芬酸鈉栓每支50mg,使用時直接將栓劑塞入肛門即可。

表1 3組患者術(shù)后48h內(nèi)不同時間出現(xiàn)鎮(zhèn)痛無效人數(shù)

2 結(jié)果

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果采用疼痛數(shù)字評分標(biāo)準(zhǔn)[1]的視覺模擬評分，0為無痛，<3為輕度疼痛，3～6為中度疼痛，>6為重度疼痛，10為嚴(yán)重疼痛。將評分>3設(shè)定為鎮(zhèn)痛無效。將3組患者在術(shù)后不同時間出現(xiàn)無效情況的人數(shù)別進行比較，見表1。

實驗組與對照1組和對照2組分別進行比較，采用χ2檢驗，運用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，實驗組與對照1組和對照2組均有非常顯著性差(P<0.01)，對膀胱痙攣的鎮(zhèn)痛效果實驗組明顯優(yōu)于兩個對照組。

3 護理

3.1 加強心理護理

術(shù)前向患者講解前列腺增生癥、膀胱腫瘤等疾病的有關(guān)知識，做好健康宣教。責(zé)任護士耐心地做好術(shù)前、術(shù)后的指導(dǎo)工作，使患者對治療護理的全過程有一個全面的了解，消除緊張情緒，積極配合治療?；颊呔窬o張或?qū)μ弁吹淖⒁饬Σ荒芎芎梅稚?，其膀胱痙攣的次數(shù)明顯增高。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者對術(shù)后膀胱痙攣有恐懼感[2]。護理中密切觀察膀胱痙攣的出現(xiàn)，一旦有尿意、便意感，立即行心理疏導(dǎo)并耐心撫慰患者，囑咐患者深呼吸，全身放松，使其保持安靜，有條件時可適時安排相應(yīng)的音樂播放，以轉(zhuǎn)移患者注意力。配合止痛藥的應(yīng)用，患者的不適感明顯減輕。

3.2 注意觀察管道通暢情況

管道堵塞、引流不暢可誘發(fā)膀胱痙攣，對每例發(fā)生膀胱痙攣的患者，均將管道引流狀況作為首要觀察指標(biāo)：(1)管腔內(nèi)有無堵塞；(2)引流位置是否妥當(dāng)。對管腔內(nèi)堵塞者用生理鹽水行間斷或持續(xù)沖洗膀胱，保持引流管通暢。根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)整沖洗速度，沖洗液顏色較深，應(yīng)加快沖洗速度。對引流管位置不當(dāng)者，根據(jù)情況作適當(dāng)調(diào)整，直至引流通暢。

3.3 指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛泵

實施鎮(zhèn)痛泵前，應(yīng)與患者及家屬解釋鎮(zhèn)痛泵的作用原理，解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，征得患者本人及家屬同意方可應(yīng)用，術(shù)后指導(dǎo)患者或家屬，正確使用鎮(zhèn)痛泵?；颊弑３终_臥姿，防止導(dǎo)管被壓，牽拉、折疊導(dǎo)致管道不通或?qū)Ч苊摮觯硪环矫嬉脖仨氉⒁饩植科つw受壓發(fā)生壓瘡。保持穿刺導(dǎo)管的局部皮膚的無菌，防止感染的發(fā)生。雙氯芬酸鈉栓塞肛時，應(yīng)指導(dǎo)患者家屬正確使用，避免使用不當(dāng)引起肛門的損傷或達不到止痛的效果。

3.4 飲食及便秘

如何對病人進行飲食指導(dǎo)，向病人講解必要的營養(yǎng)知識，對術(shù)后的盡快恢復(fù)起著不可忽視的重要的作用。術(shù)后便秘與腹脹是困擾許多臥床病人正常生活與病情恢復(fù)的一大難題，針對這一情況，可采取以下的飲食指導(dǎo)：術(shù)前l(fā)d及術(shù)后早期避免進甜食，如桂園、牛奶、豆?jié){、魚湯等產(chǎn)氣的食物；術(shù)后應(yīng)適當(dāng)多食含有高纖維素的食物，適當(dāng)增加飲水量，因為水可作為潤滑劑，食物纖維在腸道中充分吸收水分才能膨脹，軟化糞便，增加糞便體積和重量，刺激腸蠕動，從而達到順利排便的目的。

4 討論

(1)鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)點是藥物(左布比卡因150mg、利多卡因400mg、布托啡諾6mg、甲氧氯普胺20mg,加入0.9%氯化鈉溶液中，共100mL)能夠按規(guī)定的時間和濃度進行控制，從而減少藥量，增強藥物的安全性，最大限度地避免毒副作用。左布比卡因具有作用持續(xù)時間長，對感覺神經(jīng)阻滯效果強，對運動神經(jīng)影響小等特點，是一種比較安全的長效局麻藥。但對于前列腺增生、膀胱腫瘤切除術(shù)后患者，鎮(zhèn)痛泵不能完全阻滯尿意感與便意感。雙氯芬酸鈉栓為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，可防止組經(jīng)織損傷或炎癥時前列腺素的生物合成，有較強的鎮(zhèn)痛作用[4]，用藥方法簡便易行，栓劑塞肛可減少間斷肌肉注射的繁瑣和患者的痛苦，也使護理人員對患者從過去的被動鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A(yù)先鎮(zhèn)痛。直腸給藥降低了非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的副作用，吸收快，鎮(zhèn)痛效果好。通過對本組病例嚴(yán)密的護理觀察與實驗研究，我們發(fā)現(xiàn)：在開放或經(jīng)尿道前列腺增生及膀胱腫瘤切除等下尿路手術(shù)后，聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛泵和雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛，對膀胱痙攣有明顯的預(yù)防治療效果。

(2)鎮(zhèn)痛泵與雙氯芬酸鈉栓聯(lián)合用藥及時、起效迅速，且更符合不同患者不同時刻對鎮(zhèn)痛劑的需要。它避免了對照組單一方法難以達到最佳鎮(zhèn)痛的弊端。利用不同鎮(zhèn)痛藥的相加或協(xié)同作用達到確切有效鎮(zhèn)痛。臨床觀察使用鎮(zhèn)痛泵的患者，術(shù)后早期仍會出現(xiàn)較頻的便意與尿意感[5]，患者煩燥不安，難以忍受，追加鎮(zhèn)痛泵的用藥量，效果不確切，給預(yù)雙氯芬酸鈉栓塞肛數(shù)分種后，患者癥狀明顯減輕。每12h給予1支（50mg）雙氯芬酸鈉栓塞肛，鎮(zhèn)痛泵停用后，繼續(xù)使用雙氯芬酸鈉栓，直至疼痛消失。通過使用上述方法，患者的疼痛癥狀明顯減輕，特別是難以忍受的尿意感、脹痛、出血明顯優(yōu)于對照組，胃腸道功能的恢復(fù)、排便與對照組無明顯的差異性?；颊咝g(shù)后能充分安靜休息，血壓波動小，最大限度地節(jié)省體力消耗。有利于患者較好地配合治療護理及平穩(wěn)地度過手術(shù)后的恢復(fù)時期。通過表1的對照說明，鎮(zhèn)痛泵與雙氯芬酸鈉栓的聯(lián)合應(yīng)用是防治前列腺增生、膀胱腫瘤等下尿路術(shù)后并發(fā)膀胱痙攣的有效的方法。

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