康慶芝

(河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院 河南 駐馬店 463000)

宮腔粘連是導(dǎo)致經(jīng)量減少和不孕的常見原因之一,宮腔鏡能有效分離宮腔粘連。但嚴(yán)重宮腔粘連或?qū)m角等部位的粘連宮腔鏡下分離術(shù)后卻易復(fù)發(fā),治療困難。自2007年以來(lái)我院運(yùn)用宮腔鏡治療了37例因各種原因?qū)е碌闹?、重度宮腔粘連,其中23例術(shù)后采用宮內(nèi)放置IUD,另l4例術(shù)后采用宮腔內(nèi)放置水囊+宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉IUD+人工周期的綜合方法治療,以下對(duì)2種方法進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

(1)宮腔粘連均采用宮腔鏡明確診斷;(2)按馮瓚沖實(shí)用宮腔鏡學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)選擇中、重度宮腔粘連(包括膜性、肌性及結(jié)締組織性粘連)[1]列入本研究范圍。

1.2 一般資料

2007年4月至2009年3月確診中、重度宮腔粘連23例,平均29歲。2008年2月至2008年11月確診中、重度宮腔粘連14例,平均3l歲。因月經(jīng)減少就診者11例,因不孕就診者26例。其中有旱孕人流史9例,清宮史4例,中孕引產(chǎn)史3例,大月份引產(chǎn)后胎盤大量殘留1例,不明原因者20例。

1.3 方法

1.3.1 器械準(zhǔn)備 美國(guó)Stryker宮腔鏡直鏡,電切環(huán)、針狀電極、微型剪刀,5%甘露醇作膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力130mmHg,流速150mL／h。

1.3.2 手術(shù)時(shí)間 選擇在月經(jīng)干凈后3～7d宮內(nèi)膜增生早期。

1.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 疑有宮頸病變或長(zhǎng)期未作婦科體檢者作宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查,除外宮頸癌。治愈陰道炎及生殖道衣原體、支原體感染。術(shù)前4h陰道置入米索前列醇400／Lg軟化宮頸。

1.3.4 手術(shù)過(guò)程 骶管麻醉。探查宮腔后,擴(kuò)官棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至l0號(hào)。在B超監(jiān)視下,置入宮腔電切鏡后用微型剪刀逐步鈍性或銳性分離粘連帶,至宮角部粘連處小心分離粘連,直至宮角與輸卵管口顯露。分離粘連過(guò)程中始終注意粘連帶界限,盡量用宮腔鏡頂端鏡緣、微型剪刀等機(jī)械性手術(shù)器械分離。若宮腔完全閉合、瘢痕化的宮腔粘連患者,用宮腔鏡針狀電極分離較適合,分離粘連時(shí)移動(dòng)幅度要小而輕巧,不但術(shù)者要全神貫注注意切割深度及方向,負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的B超醫(yī)生亦應(yīng)不斷變換掃描切面,時(shí)刻警惕穿孔的可能。對(duì)致密粘連帶中間也可用電切環(huán)或針狀電極電切,與宮壁貼近處應(yīng)注意避免電輻射,盡可能保護(hù)原有的子宮內(nèi)膜。

1.3.5 術(shù)后處理 術(shù)后立即在宮腔內(nèi)放置氣囊尿管,注水4～7mL,壓迫止血,4～6h后取出,常規(guī)使用抗菌素3～5d預(yù)防感染,必要時(shí)縮宮素靜滴減少子宮出血。術(shù)后預(yù)防粘連,我院于2009年3月以前的23例患者,術(shù)后取出氣囊導(dǎo)尿管后立即放置IUD,隨訪3～6個(gè)月后,3個(gè)月后月經(jīng)干凈后3d行宮腔鏡檢查判斷療效。2009年3月以后的14例患者,我院采取宮腔內(nèi)放置水囊+宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉IUD+人工周期的綜合方法治療,具體做法如下:術(shù)后宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉1mL,宮腔內(nèi)放置水囊8d,取出水囊后放置IUD,術(shù)后即給予人工周期治療3個(gè)月倍美力片5～7.5mg／d,連服3個(gè)月,并于最后15d服用甲羥孕酮10mg／d,[2],隨訪3～6個(gè)月后,月經(jīng)凈后3d行宮腔鏡檢查判斷療效。

1.4 療效判斷

術(shù)后3～6個(gè)月宮腔鏡檢杏無(wú)粘連,月經(jīng)增多至術(shù)前2倍以上為治愈。

2 結(jié)果(表1)

2組中的膜性粘連經(jīng)一次治療后均未見再次粘連。IUD治療組中,肌性粘連13例,8例再次出現(xiàn)不同程度的粘連,以宮角牯連多見,4例膜性粘連,4例肌性粘連,其中2例可見IUD被包埋。

綜合治療組中,肌性粘連8例,2例再次出現(xiàn)不同程度的粘連,均為膜性粘連,經(jīng)再次機(jī)械性分離粘連后觀察3個(gè)月,未再粘連;結(jié)締組織性粘連3例,1例出現(xiàn)粘連,以膜性粘連為主,局部約0.3cm×0.4cm為肌性粘連,再次機(jī)械性分離粘連后觀察3個(gè)月,未再粘連。

表1 2種治療方法及結(jié)果

3 討論

宮腔粘連按粘連范圍分為輕、中、重三度,按粘連性質(zhì)分膜性粘連、肌性粘連、結(jié)締組織性粘連3種,按粘連部位分為中央型、周圍型、混合型。過(guò)去,宮腔粘連僅靠癥狀、探針宮腔探察、B超、子宮輸卵管碘油造影等進(jìn)行診斷[3]。子宮輸卵管碘油造影對(duì)可疑宮腔粘連是一種有效的診斷方法,但僅36%的宮腔粘連能予確診[4],它能判斷宮腔封閉程度,而對(duì)宮腔粘連的類型及粘連堅(jiān)韌度無(wú)法顯示。在宮腔鏡直視下可觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)變化,了解粘連的程度、范圍及性質(zhì),且在宮腔鏡直視下手術(shù)能完全、準(zhǔn)確地分離粘連,恢復(fù)宮腔正常形態(tài),促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),增加月經(jīng)量,提高受孕率,具有安全、損傷小、操作方便、療效確切等特點(diǎn),足治療宮腔粘連的最佳手段。

盡管在宮腔鏡直視下能完全準(zhǔn)確地分離宮腔粘連,但嚴(yán)重的宮腔粘連極易復(fù)發(fā)。因嚴(yán)重的宮腔粘連多為肌性或結(jié)締組織性粘連,子宮內(nèi)膜基底層已被破壞,對(duì)雌孕激素?zé)o反應(yīng),雖宮內(nèi)置入IUD,因IUD面積有限,在子宮角及IUD中間仍可能再次粘連,甚至IUD被包埋其中。

本研究采用宮腔留置球囊導(dǎo)尿管,形成水囊,物理性縮小了宮腔的容積,然后注入透明質(zhì)酸鈉,在壓迫創(chuàng)面的同時(shí),使透明質(zhì)酸鈉和宮腔創(chuàng)面緊密結(jié)合,更加有利于發(fā)揮其止血及防止黏連作用。此外,它在人體內(nèi)應(yīng)保留一段時(shí)間后降解,不引起炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng),無(wú)需另行固定,可生物降解,不受血液、體液的影響。與單純放置球囊導(dǎo)尿管相比,無(wú)論宮腔形態(tài)恢復(fù)正常率、月經(jīng)量恢復(fù)正常率及有效率均明顯升高。

本研究采用IUD治療的13例肌性粘連中有16例再次粘連,復(fù)發(fā)率近60%,經(jīng)再次上述處理,仍有3例復(fù)發(fā),再次復(fù)發(fā)率達(dá)37.5%,4例結(jié)締組織性粘連均發(fā)生再次粘連,經(jīng)2次上述處理無(wú)效,再次復(fù)發(fā)率為100%。2009年3月后我院采用綜合療法治療,在宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉并且宮腔內(nèi)放置水囊8d,在粘連形成時(shí)段內(nèi)阻擋子宮壁貼近,防止粘連形成,術(shù)后大劑量雌激素促進(jìn)瘢痕內(nèi)殘存子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)處子宮壁不會(huì)形成粘連,經(jīng)14例臨床治療發(fā)現(xiàn)膜性粘連全部一次治愈,肌性粘連及結(jié)締組織性粘連術(shù)后再次粘連發(fā)生率明顯降低。在本研究中復(fù)發(fā)率為0。

由此可見:宮腔鏡手術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床,在宮腔粘連治療中注意避免子宮內(nèi)膜再損傷,術(shù)后注意預(yù)防感染,同時(shí)加強(qiáng)其后續(xù)治療,目前預(yù)防宮腔再次粘連方法很多,以IUD為常見,自2009年以后,我院開始采用綜合療法治療,經(jīng)臨床實(shí)踐證明,宮腔粘連術(shù)后使用IUD和綜合療法預(yù)防宮腔膜性粘連再次粘連療效相同。但綜合療法預(yù)防肌性粘連及結(jié)締組織性粘連再次粘連效果明顯優(yōu)于IUD。

[1]馮瓚沖,邵敬於.實(shí)用宮腔鏡學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999.

[2]嚴(yán)德文,許麗娜.宮腔鏡下宮腔粘連分離40例近期療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2006,12(10).

[3]林金芳,丁愛(ài)華.實(shí)用婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,上海醫(yī)科大學(xué)出版社,2001.

[4]葛春曉.宮腔鏡診治宮腔粘連的評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005(7).