張斌

(河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折往往是高處墜落、著地時患者體重集中于足后跟,或車禍直接碰撞所致。并發(fā)癥都較多,解剖對位困難,預后情況難測。我們采用切開復位,跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折,療效滿意,現(xiàn)總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2009年12月收治的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折98例。其中男性68例,女性30例;年齡22～45歲。致傷原因:墜落傷66例,交通事故傷22例,扭傷10例。

1.2 骨折情況

所用病例均為閉合性損傷。左側43例,右側37例,雙側18例。術前所有患者攝跟骨側位、軸位X線片,X線片示:Bhler角0～15°75例,-15～0°23例。骨折類型:按Sander分型標準[1]:Ⅰ型16例,Ⅱ型58例,Ⅲ型24例。手術時間:傷后10～15d,平均12d。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 采用硬膜外麻醉,側臥位。采用外側L形延切口,與跟腱前緣之間縱行向下,經(jīng)腓骨后緣至足背皮膚與足底皮膚相交處轉向前止于第五跖骨基底部,皮膚與皮下組織盡量一起切開,保護腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱。直接向下切到跟骨外側壁的骨皮質(zhì),在骨皮質(zhì)表面銳性分離皮瓣,勿進入外側壁骨折內(nèi)。不用電刀,禁止粗暴鈍性剝離。用幾枚克氏針分別插入骰骨、距骨頸和腓骨以牽開皮膚。按距下關節(jié)→Bhler角和Gissane角→跟骨的長度、高度和寬度順序整復跟骨關節(jié)內(nèi)骨折,盡量使關節(jié)面解剖復位,恢復Bhler角和Gissane角的正常角度,骨折塊下的空隙取自體髂骨植骨,以支撐關節(jié)面恢復維持其高度,將外側骨折片向內(nèi)擠壓恢復跟骨寬度,用細克氏針臨時固定。選用合適的跟骨鈦鋼板,按位置塑形,貼附好,行C形臂機透視檢查,復位滿意后,關閉切口時,放置負壓引流管1根,術后切口加壓包扎,不做外固定。

表1 Maryland足部功能評分(分)

1.3.2 術后處理 術后抬高患肢48～72h,引流少于5mL時拔除負壓引流管,術后24h開始足趾被動活動,逐漸至足趾和踝的主動活動。傷口縫線術后2～4周拆除,術后3個月骨折愈合后完全負重。

1.3.3 療效評價 采用Maryland足部評分系統(tǒng)[1]評分:總分100分,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,<50分為差。具體項目見表1。

2 結果

本組98例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折患者與手術后6個月根據(jù)臨床療效評定標準進行評定。優(yōu)62例,良30例,可6例,差2例,總優(yōu)良率93.87%。

3 討論

跟骨是人體最大的跗骨,在負重和行走中起著重要的作用,其形態(tài)結構復雜。跟骨關節(jié)內(nèi)骨折往往是高處墜落、著地時患者體重集中于足后跟,或車禍直接碰撞所致。并發(fā)癥都較多,解剖對位困難,預后情況難測[2]。治療方法有保守治療、手法整復、撬撥復位石膏外固定、克氏針或普通鋼板內(nèi)固定,但仍有部分并發(fā)癥,嚴重影響跟距關節(jié)的內(nèi)在穩(wěn)定機制和生物力學功能。

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折復位內(nèi)固定目的是恢復Bohler角、跟骨的高度、長度和寬度,跟骨關節(jié)面的重建,保證獲得充分的穩(wěn)定。跟骨關節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定適應證[3]:(1)關節(jié)內(nèi)骨折并相關關節(jié)移位>1mm;(2)關節(jié)外骨折引起較大的位置異常、短縮和跟骨增寬(外翻>10°或內(nèi)翻>5°)合并或不合并周圍軟組織損傷,且經(jīng)保守治療和撬撥復位無效的情況。

手術采用外側入路:使用該入路可看到跟骨的整個外側面和距下關節(jié)的后平面且有更大的固定空間,但觀察關節(jié)后平面的中央碎片困難,且無法復位內(nèi)側壁,仍存在殘余足跟內(nèi)翻的可能[4]。

總之,對于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折采用切開復位,跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療臨床療效確切,手術簡單,易于操作,并發(fā)癥少,固定可靠,早期功能訓練等優(yōu)點能夠促進骨折的康復。

[1]李山珠,俞光榮,梅炯.跟骨骨折圍手術期的處理[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2003,18(4):243.

[2]劉立峰,蔡錦方,梁進.跟骨骨折非手術治療預后的臨床評價[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2002,17(3):210.

[3]張鐵良,于建華.跟骨關節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2):117～120.

[4]劉立峰.跟骨骨折的生物力學研究[J].中國矯形外科雜志,2003,11(11):786～789.