顧桐語(yǔ)

根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求,護(hù)理記錄單分為一般護(hù)理記錄單和危重護(hù)理記錄單,分別是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者和危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄[1]。原有的文字式記錄存在人員缺編、疲于應(yīng)付等問(wèn)題,致使護(hù)理記錄出現(xiàn)不嚴(yán)謹(jǐn)、不及時(shí)、簽名不規(guī)范或代簽名等不能發(fā)揮其“舉證倒置”法律作用的現(xiàn)象[2]。當(dāng)前全球護(hù)理人員短缺,如何在現(xiàn)有的人力資源下,采用科學(xué)的護(hù)理工作模式,合理分配和利用護(hù)理人員的工作時(shí)間,進(jìn)一步提高護(hù)理人員在患者身邊的工作時(shí)間和工作效率,突出以患者為中心,圍繞患者的整體需求,提供適當(dāng)?shù)?、有效的、充足的照?以保障患者安全和療效為目標(biāo)是每個(gè)護(hù)理管理者研究的課題[3]。為此,在我院護(hù)理部的積極支持下,我科自 2008年 11月起使用自行設(shè)計(jì)的兩單合一表格式護(hù)理記錄單,經(jīng)過(guò)半年的臨床應(yīng)用,取得了良好效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 兩單合一表格式護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)(表 1)

表1 神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄單

2 方 法

從法律的角度規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)和管理,應(yīng)統(tǒng)一規(guī)定護(hù)理記錄的格式、內(nèi)容和要求(如記錄時(shí)間的要求,應(yīng)隨時(shí)記錄并規(guī)定記錄最低頻次等)[4]。故根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求,以有利于舉證倒置為原則,規(guī)定如下:

2.1 兩單合一表格式護(hù)理記錄單記錄頻次

2.1.1 前欄每天至少記錄 1次(前欄是指除“病情、護(hù)理措施、效果及簽名”以外的各欄,下文同)。

2.1.2 新入院患者文字欄每班至少記錄 1次(文字欄指“病情、護(hù)理措施、效果及簽名”欄,下文同)。

2.1.3 病危、病重患者文字欄每班至少記錄 1次。

2.1.4 手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)日文字欄每班至少記錄 1次,術(shù)后第 1 d白班文字欄至少記錄 1次。

2.1.5 病情穩(wěn)定的慢性病一級(jí)護(hù)理患者文字欄每周至少記錄 2次,二、三級(jí)護(hù)理患者文字欄每周至少記錄 1次。

2.1.6 患者發(fā)生病情變化必須隨時(shí)記錄,做好交班,交班患者文字欄班班記錄。

2.2 兩單合一表格式護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容

2.2.1 前欄記錄每日工作內(nèi)容,以表 1中項(xiàng)目用的數(shù)字或字母標(biāo)記。

2.2.2 文字欄記錄主訴、入院方式、主要癥狀及體征、入院后的治療(無(wú)特殊情況一般只需概括性的語(yǔ)句即可,如:入院后給予準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑)、給予的護(hù)理措施(記錄表格式前欄無(wú)法描述的內(nèi)容,如:吸痰的次數(shù)、量、顏色、性狀)、實(shí)施治療及護(hù)理措施后的效果。

2.3 其他內(nèi)容說(shuō)明

2.3.1 皮膚異常者,具體異常情況在文字欄內(nèi)描述清楚。

2.3.2 當(dāng)日 7:00～次日 7:00為 24 h。 7:00～19:00記錄用藍(lán)筆書(shū)寫(xiě),19:00～次日 7:00記錄用紅筆書(shū)寫(xiě)。24 h出入量由夜班護(hù)士在 7:00用藍(lán)筆結(jié)算。填入所劃兩道紅線之間,未滿(mǎn) 24 h總結(jié)用藍(lán)筆寫(xiě)明具體時(shí)數(shù),如“16h出入量總結(jié)”[1]。

3 效 果

使用兩單合一表格式護(hù)理記錄單后,文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與患者滿(mǎn)意度由 2008年 1～10月的月均 86.2分和 93.84%上升到 2008年 11月 ～2009年 4月的月均 94.6分和 97.4%。

4 優(yōu) 點(diǎn)

記錄單為 8開(kāi),右半頁(yè)眉欄上方空白處設(shè)計(jì)時(shí)即予裁除,便于存檔及翻閱。眉欄項(xiàng)目齊全,工作內(nèi)容以數(shù)字或字母標(biāo)記,節(jié)約護(hù)士文書(shū)時(shí)間,平均每位護(hù)士每天對(duì)患者的直接護(hù)理時(shí)間增加大于 30min,減少了緊缺資源下的人力浪費(fèi)。減輕文字書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān),護(hù)士的職業(yè)疲憊感減輕,工作責(zé)任心加強(qiáng),病情欄內(nèi)及時(shí)體現(xiàn)實(shí)際病情和護(hù)理措施及效果,避免了不嚴(yán)謹(jǐn)、不及時(shí)、簽名不規(guī)范或代簽名等不規(guī)范行為。每日工作能予以充分體現(xiàn),能有效起到護(hù)理文件的“法律依據(jù)”作用。兩單合一,每位患者的護(hù)理過(guò)程在記錄單上予以連續(xù)體現(xiàn),直觀、具體,并克服了原有一般記錄單記錄內(nèi)容局限(如不能反映患者出入液量明細(xì)記錄的要求,需另行在危重護(hù)理記錄單記錄)、文字書(shū)寫(xiě)繁瑣的缺點(diǎn),節(jié)約紙張,提高了工作效率。

[1] 唐維新主編.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范[M].南京:東南大學(xué)出版社,2002:119-120.

[2] 遲曉琳.歸檔病案中護(hù)理記錄缺陷的原因分析與對(duì)策[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,39(5):386-388.

[3] 朱小平,鄒碧容,王曉惠,等.以病人為中心的護(hù)理模式改革對(duì)臨床護(hù)理效果的影響[J].護(hù)理研究,2007,21(4):915-917.

[4] 張優(yōu)琴,章亞娟,黃瓊英,等.“舉證責(zé)任倒置”對(duì)護(hù)理工作的潛在影響分析[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(2):113-115.