張祖菊

原發(fā)性高血壓病是最常見(jiàn)的心腦血管疾病之一,是冠心病、腦血管意外、心力衰竭等導(dǎo)致人類(lèi)死亡的常見(jiàn)疾病的重要危險(xiǎn)因素。但在高血壓人群中,血壓正常率并不高,其中很重要的原因是患者的治療依從性差[1]。目前關(guān)于高血壓病患者治療依從性的研究,大都采用定量的研究方法,而本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)的研究方法,對(duì)新發(fā)高血壓病患者治療依從性進(jìn)行深入訪談,以尋求影響治療依從性的相關(guān)因素,探討切實(shí)可行的對(duì)策,提高治療質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用目的抽樣法,選擇在我院 2008年 10～12月住院接受治療的新發(fā)高血壓病患者,并同意參與本研究、語(yǔ)言表達(dá)流利的患者為研究參與者。樣本量以資料重復(fù)出現(xiàn)達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)。參與者共 9例,其中男 6例,女 3例。年齡 40～59歲(見(jiàn)表 1)。高血壓病患者符合 2004年《中國(guó)高血壓防治指南》的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓;嚴(yán)重腎病和肝功能障礙,不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常,嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、心肌病,電解質(zhì)紊亂,免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法,以半結(jié)構(gòu)式深度訪談方式收集資料,選擇在雙方交談方便、不受干擾的地方面談,并經(jīng)受試對(duì)象同意,采取現(xiàn)場(chǎng)錄音與筆錄。為避免研究對(duì)象有所顧慮,現(xiàn)場(chǎng)僅研究人員雙方,避免醫(yī)院其他人員參與。

采訪者為研究者本人,事先曾受過(guò)質(zhì)性研究訪談技巧的培訓(xùn),開(kāi)始訪談前先向研究對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明訪談的意義、目的,承諾訪談資料只用于研究,不影響當(dāng)前的醫(yī)療、護(hù)理,并保護(hù)隱私,取得其理解和配合,充分尊重研究參與者的權(quán)利。訪談以“您得病后醫(yī)師都給您提供了哪些建議,您是如何做的”開(kāi)放式提問(wèn)作為面談的開(kāi)始,訪談過(guò)程中沒(méi)有特定的建構(gòu)式問(wèn)題。在訪談的過(guò)程中運(yùn)用了刺探和引導(dǎo)的方法,使受訪者更深入地表達(dá)出自己的思想、感受、擔(dān)憂等,但研究者不引導(dǎo)會(huì)談的內(nèi)容和方向。訪談時(shí)間約為 30min。

訪談結(jié)束后,及時(shí)將訪談錄音逐字逐句記錄下來(lái),包括被訪談?wù)叩谋砬楹头钦Z(yǔ)言行為。通過(guò)反復(fù)聽(tīng)取錄音、閱讀記錄,將錄音資料整理成卷本。經(jīng)過(guò)整理后的材料通過(guò)反復(fù)自省、比較、歸納,采用類(lèi)屬分析法,并提煉主題。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)深入地訪談和分析,提煉出3個(gè)主題:

主題 1:醫(yī)囑的可執(zhí)行性。大多高血壓病患者希望了解有關(guān)飲食生活方面的注意事項(xiàng),而醫(yī)務(wù)人員對(duì)非藥物治療方案的重要性和必要性等方面做得不夠仔細(xì),特別是對(duì)合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查及良好的心態(tài)等方面的指導(dǎo)做得不夠仔細(xì)。如(病例 3)“醫(yī)師說(shuō)‘適量活動(dòng)',這個(gè)‘適量'怎么定量?到什么程度算適量呀?”,從而造成高血壓病患者對(duì)合理運(yùn)動(dòng)的依從性下降。如(病例 9)“醫(yī)師說(shuō)‘合理飲食',咋樣才算合理飲食呀?只吃蔬菜不吃肉?只吃米不吃面?”。還有,“定期復(fù)查到底是多長(zhǎng)時(shí)間呀?1周?1月?”等等。

主題 2:患者自身因素的影響。(1)受教育程度。部分被訪者,特別是文化程度低的高血壓病患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解,可影響患者的依從性。如(病例 2)“對(duì)高血壓病一點(diǎn)都不了解,更別說(shuō)高血壓病的并發(fā)癥了”。而文化程度高的患者對(duì)疾病較為關(guān)注,如(病例 7)“我知道高血壓會(huì)引起腦出血等,因此,需注意飲食及心理調(diào)節(jié)”。有的錯(cuò)誤認(rèn)為(病例 2)“自己的血壓一旦降至正常就可停藥;如同感冒一樣,病好了就可以停藥了”。(2)對(duì)疾病的重視程度。高血壓病患者有相當(dāng)一部分無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微,常常不能引起患者重視。注重自我保健的患者,治療的依從程度就高。如(病例 8)“煙酒不沾”。相反,不注重自我保健的患者,特別是部分高血壓病患者根本沒(méi)意識(shí)到高血壓病的嚴(yán)重性,甚至認(rèn)為高血壓病對(duì)自己今后的生活不會(huì)造成多大的影響,就醫(yī)治療的意識(shí)差。如(病例 4)“其實(shí)血壓從來(lái)沒(méi)有好好的測(cè)過(guò),感覺(jué)沒(méi)有什么”;(病例 6)“自我感覺(jué)良好,能吃、能動(dòng)、能工作、能生活而無(wú)明顯不適,單純高血壓無(wú)癥狀時(shí)無(wú)需治療”。(3)患者年齡和性別。年齡越大,依從性越好。年輕高血壓病患者往往對(duì)自己的健康有信心或存在逆反心理,不重視高血壓病治療;男性患者不能規(guī)律生活。如(病例 9)“我從來(lái)不吸煙喝酒”。(病例 2)“我喜歡玩刺激的,離不開(kāi)麻將桌”。

主題3:社會(huì)因素。(1)經(jīng)濟(jì)狀況。經(jīng)濟(jì)收入低的患者由于無(wú)力支付藥品費(fèi)用,其治療依從性就低于經(jīng)濟(jì)收入高的患者。較高的醫(yī)療費(fèi)用可能導(dǎo)致患者不能按時(shí)就診、自行減少用藥的劑量,甚至停藥。如(病例 8)“農(nóng)村人看什么病呀,買(mǎi)不起藥呀”。(2)工作和生活的壓力。隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的日益加劇,許多高血壓病患者工作和生活的壓力日益加劇。如(病例 1)“全家都指望我一個(gè)人呢”。(3)家人的態(tài)度。高血壓病患者治療的依從性與家庭支持呈正相關(guān),家屬對(duì)患者接受治療的依從性有很大影響,家中有無(wú)血壓計(jì)、會(huì)不會(huì)測(cè)量血壓會(huì)間接影響到高血壓病患者能否采取依從行為。如(病例6)“我平時(shí)沒(méi)有在意這方面的知識(shí),不過(guò)我老伴很關(guān)注這些”。

3 討 論

依從性是指患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度。患者的遵醫(yī)行為是指患者在求醫(yī)后其行為(服藥、飲食控制、改變生活方式、適量運(yùn)動(dòng)等)與臨床醫(yī)囑的符合程度,即遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)。高血壓病患者的依從性的高低直接影響高血壓控制的效果。而早期進(jìn)行高血壓治療直接影響高血壓病患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。要提高高血壓病患者的遵醫(yī)行為,應(yīng)從以下幾方面入手。

3.1 加強(qiáng)健康教育的可執(zhí)行性

健康教育是預(yù)防和控制高血壓的基礎(chǔ)和前提。向患者及家屬解釋引起原發(fā)性高血壓的生物、心理、社會(huì)因素及高血壓對(duì)健康的危害以引起患者足夠的重視。堅(jiān)持長(zhǎng)期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療,將血壓控制在接近正常水平,以減少對(duì)靶器官的進(jìn)一步損害。對(duì)高血壓病患者進(jìn)行知識(shí)的教育非常重要,在進(jìn)行教育的過(guò)程中需要考慮患者的文化程度,教育的重點(diǎn)是文化程度低的人群。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)高血壓病患者的教育,使他們能夠真正認(rèn)識(shí)治療的方法和具體治療方案,同時(shí)端正健康行為的態(tài)度,提高依從性。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行健康教育時(shí),除了進(jìn)行常規(guī)的計(jì)劃教育外,還應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化教育,如發(fā)放健康宣傳手冊(cè)、門(mén)診咨詢(xún)、電話隨訪等多種教育方式,使患者真正感受到高血壓病治療的必要性,從而提高依從性。特別是患者樂(lè)意接受以健康生活方式為主要內(nèi)容的非藥物治療方法。

3.2 建立良好的醫(yī)患關(guān)系,提高患者的依從性

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力增強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì),加深患者的信任感和遵醫(yī)程度,對(duì)患者應(yīng)有同情心,以取得患者的信任,有利于提高患者的服藥依從性;當(dāng)高血壓病患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的治療或護(hù)理抱有懷疑態(tài)度時(shí),高血壓病患者的依從性就難以提高。良好的醫(yī)患關(guān)系能加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的交流,取得患者的信任,從而提高高血壓病患者治療的依從性。工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確指導(dǎo),耐心解答患者提出的各種問(wèn)題,使患者對(duì)護(hù)理人員充分信任,對(duì)治療有安全感?；颊叩囊缽男院推涓哐獕褐R(shí)掌握程度呈正相關(guān),而高血壓知識(shí)掌握程度又與患者的受教育程度密切相關(guān)。在新發(fā)高血壓病患者中有相當(dāng)部分的患者并沒(méi)有治療的臨床癥狀依據(jù),這是導(dǎo)致患者對(duì)高血壓重要性認(rèn)識(shí)不足、不堅(jiān)持治療的主要原因。

3.3 加強(qiáng)社會(huì)和家庭支持

社會(huì)的關(guān)心、家庭的支持是提高患者生存質(zhì)量,促進(jìn)患者康復(fù)的重要手段。對(duì)那些生活自理能力比較差的老年患者來(lái)說(shuō),良好的家庭護(hù)理是患者堅(jiān)持治療、取得治療進(jìn)展的關(guān)鍵因素。高血壓病是一種慢性病,需長(zhǎng)期、定期監(jiān)測(cè),因此家中有無(wú)血壓計(jì)、會(huì)不會(huì)測(cè)量血壓會(huì)間接影響到高血壓病患者能否采取依從行為。因此,醫(yī)護(hù)人員要教會(huì)患者及其家屬血壓計(jì)的使用方法,鼓勵(lì)家屬積極參與治療的過(guò)程,幫助患者戰(zhàn)勝疾病,提高患者非藥物治療的依從性。家庭對(duì)高血壓病患者的支持、鼓勵(lì)與監(jiān)督有助于提高高血壓病患者服藥依從性,在干預(yù)中應(yīng)把患者的家庭成員也作為教育對(duì)象,以督促其家屬關(guān)心、監(jiān)督患者的行為,積極開(kāi)展家庭訪視和家庭護(hù)理,從而發(fā)揮家庭團(tuán)體的效應(yīng)。

[1] 李 勇,范維琥.在更大范圍內(nèi)更加嚴(yán)格地控制血壓 -簡(jiǎn)評(píng)美國(guó) JNC第七次報(bào)告[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè),2003,30(4):205-207.

[2] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).2004年中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本)[J].中華心血管病雜志,2004,32(12):1060-1064.