苗應(yīng)巧

(汝陽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南汝陽471200)

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2006年3月至2009年6月行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)及單純陰式子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy，TVH)術(shù)式的160例病例，病種為各種良性婦科疾病，如子宮腺肌病、功血、宮頸上皮內(nèi)瘤變、子宮內(nèi)膜不典型增生等。以LAVH者為腹腔鏡組，行TVH者為陰式組，兩組各80例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式腹腔鏡組采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，陰式組采用硬膜外阻滯加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合麻醉。

1.2.2 腹腔鏡組的手術(shù)步驟術(shù)前置入舉宮器，形成氣腹，置入腹腔鏡。左右下腹部置入操作器后，分離盆腹腔粘連，用結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)切斷圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，需切除附件者切斷骨盆漏斗韌帶。剪開闊韌帶前葉，打開子宮膀胱腹膜反折，鈍性下推膀胱至宮頸外口水平。剪開闊韌帶后葉至子宮峽部，分離宮旁疏松組織，切斷子宮血管。陰道操作方法:在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)形剪開陰道黏膜，分離子宮膀胱間隙和直腸子宮間隙后進(jìn)入盆腔。鉗夾切斷縫扎雙側(cè)主韌帶、骶韌帶，取下子宮，子宮較大難以從陰道取出者，可以從中間對半剖開、碎塊或剔除肌瘤后取出。陰道殘端經(jīng)陰道縫合，完成上述步驟后重建氣腹，檢查無出血，用生理鹽水、甲硝唑沖洗盆腹腔，吸凈沖洗液，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 陰式組的手術(shù)步驟在宮頸膀胱溝稍下方環(huán)形剪開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙和直腸子宮間隙后打開子宮縫扎雙側(cè)主韌帶、宮骶韌帶、子宮血管。鉗夾、切斷、縫扎膀胱反折腹膜進(jìn)入盆腔，前后腹膜留線標(biāo)記。鉗夾、切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶，不保留附件者切斷骨盆漏斗韌帶。取下子宮，子宮大時取法同上。陰道殘端經(jīng)陰道前后腹膜連續(xù)縫合。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理計數(shù)資料采用u檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異顯著，計量資料多組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前情況比較兩組患者的年齡、體重、盆腔粘連情況及子宮大小等情況無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1 腹腔鏡組和陰式組術(shù)前基本情況比較

2.2 患者術(shù)中及術(shù)后情況比較見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

從表2可見:腹腔鏡組的手術(shù)時間長于陰式組(P＜0.001)，術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時間無明顯差異(P＞0.05)。但術(shù)后前3 d的體溫兩者之間有明顯差別。陰式組因1例有剖宮產(chǎn)史粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作困難中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后腹腔鏡組1例陰道殘端感染，陰式組有5例陰道殘端感染，有顯著差異。術(shù)后住院時間腹腔鏡組(5±2)d，陰式組(6±3)d，有顯著差異。腹腔鏡組術(shù)后陰道殘端感染率為1/80，而陰式組為1/16，兩組間差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)概念引入婦科，各種微創(chuàng)婦科手術(shù)廣泛開展，LAVH使需要開腹切除子宮的患者避免開腹手術(shù)，使不能經(jīng)陰道切除子宮的患者能在腹腔鏡輔助下完成子宮切除術(shù)［1］。它的最佳適應(yīng)癥是:①有全子宮切除的指征且無陰道狹窄;②經(jīng)陰道子宮切除困難或伴有附件切除;③闊韌帶子宮肌瘤;④子宮病變合并子宮內(nèi)膜異位癥。一般認(rèn)為LAVH用于子宮≤12孕周，超過12孕周的子宮會影響手術(shù)視野的暴露，增加手術(shù)難度及術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥［2］。但隨著技術(shù)的進(jìn)步，大子宮行腹腔鏡輔助陰式切除的報道越來越多［3-4］。LAVH具有微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，擴(kuò)大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，使大多數(shù)需開腹子宮切除的患者避免開腹手術(shù)，使有陰式子宮切除術(shù)反指征的部分患者在腹腔鏡輔助下能經(jīng)陰道切除子宮。當(dāng)然對陰道狹窄、嚴(yán)重的子宮內(nèi)腹異位癥、嚴(yán)重的盆腔粘連等患者，仍應(yīng)慎重考慮［5］。通過兩組子宮切除術(shù)式對比分析表明，腹腔鏡組手術(shù)時間較單純陰式時間稍長，原因可能與下列因素有關(guān):①形成氣腹需時間長;②術(shù)后盆腔沖洗吸液耗時;③術(shù)后腹部小傷口處理耗時。

單純陰式組較腹腔鏡組陰道殘端感染率高，原因可能與下列因素有關(guān):①陰式組手術(shù)操作全部是在陰道內(nèi)進(jìn)行，陰道內(nèi)手術(shù)時間較腹腔鏡組長，增加陰道殘端感染率;②腹腔鏡組通過生理鹽水及甲硝唑徹底沖洗，可以清除積血預(yù)防感染，減少術(shù)后發(fā)熱，減少患者痛苦。總之腹腔鏡組縮短了住院時間，腔鏡監(jiān)控下手術(shù)安全性得到提高，止血更徹底，盆腹腔沖洗后術(shù)后發(fā)熱減少，減輕患者痛苦，陰道殘端感染率明顯下降。所以，建議加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)操作的技能培訓(xùn)，推廣腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)。進(jìn)一步提倡腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)，以最小的創(chuàng)傷解除患者疾苦。

［1］劉彥.實(shí)用婦科腹腔鏡學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000.

［2］毛潔，凡利俊.卵巢移位術(shù)在早期宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華臨床新醫(yī)學(xué)，2003，(3):995－996.

［3］王文英，張遠(yuǎn)方，曾憲黎，等.腹腔鏡協(xié)助陰式大子宮切除術(shù)36例分析［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2004，17(6):501－502.

［4］關(guān)錦圖，李光儀，李秋萍.腹腔鏡下大子宮切除術(shù)86例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8):756－758.

［5］劉鳳珠，郎景和，孫大為，等.陰式大子宮切除25例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(8):456－458.