鄭重建,王海川,潘富文,閆兆東,梁明章

(海南省中醫(yī)院,海南 ?？?570203)

現(xiàn)有的研究成果表明創(chuàng)傷或術(shù)后肢體腫脹具有一定的易干預(yù)性,目前臨床上大多采用外敷、理療、靜滴 20%甘露醇或七葉皂甙鈉脫水療法治療。由于甘露醇有明顯的高滲脫水、維持細(xì)胞容積、改善微循環(huán)血容量、降低組織壓、減少紅細(xì)胞積壓或凝聚、降低血液黏稠度的作用,臨床上習(xí)慣使用甘露醇來消腫,且收到一定的臨床效果,但仍存在費(fèi)用昂貴、消腫時間較長、患者難以接受等問題。我科 2008年 12月至2009年 6月收集 70例創(chuàng)傷或術(shù)后引起的 2級及 2級以上肢體腫脹患者,采用口服加味小承氣湯治療 35例,并與采用靜滴 20%甘露醇的患者進(jìn)行比較,觀察其對創(chuàng)傷早期腫脹的療效,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照顧玉東等[1]確定的腫脹程度分級標(biāo)準(zhǔn),1級:輕微腫脹;2級:有明顯腫脹,皮紋尚存在;3級:有明顯腫脹,皮紋消失;4級:極度腫脹,皮膚上出現(xiàn)張力性水泡。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)傷或術(shù)后引起的肢體腫脹患者,且 2級以上腫脹,年齡 18歲以上,病人自愿參加并簽署知情同意書,病人對藥物研究意義應(yīng)有正確的認(rèn)識,對研究人員的觀察和評價(jià)應(yīng)有良好的順從性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 骨筋膜室綜合征者;嚴(yán)重肝腎功能不全者;精神疾病者;對本治療依從性差者。

1.4 一般資料 70例觀察病例均為本院住院患者,將其隨機(jī)分為兩組,治療組 35例,男 20例,女 15例,年齡 18-70歲,平均 41.4歲;對照組 35例,男 22例,女 13例,年齡 18-68歲,平均 42.5歲。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。創(chuàng)傷后骨折引起肢體腫脹 54例(其中術(shù)后 8例),軟組織挫傷 16例;下肢 45例,上肢 25例;男性 42例,女性 28例。其中 2級腫脹 28例,3級腫脹 30例,4級腫脹 12例。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組患者采用靜滴 20%甘露醇 250 ml,每日 1次;治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服小承氣湯加味(大黃酒制 10 g,厚樸10 g,枳殼 10 g,當(dāng)歸 15 g,丹皮 10 g,桃仁 10 g,紅花 10 g,木通 10 g,生薏仁 3g,路路通 15 g,王不留行 10 g,澤蘭 10g,元胡 15 g),1劑/d,水煎分兩次服用。兩組均以 6 d為 1個療程。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后患肢改善情況。(1)患肢周徑治療前后對比;(2)消腫所需天數(shù)對比;(3)用藥安全性觀察,治療前后予以檢查三大常規(guī)及肝腎功能、心電圖;(4)做好不良反應(yīng)的詳細(xì)記錄。

2.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,以腫脹消除程度及天數(shù)為指標(biāo)進(jìn)行療效評定。顯效:患肢治療前后周徑差值對比大于 0.9 cm,消腫天數(shù)小于 3 d;有效:患肢治療前后周徑差值對比大于 0.4小于 0.9 cm,消腫天數(shù)大于 3 d小于 6 d;無效:患肢治療前后周徑差值對比小于 0.4 cm,消腫天數(shù)大于 6 d。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將全部數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī),采用SAS6.12統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行計(jì)算。

3 結(jié) 果

兩組患者治療前后療效對比:治療組顯效 12例,有效 20例,無效 3例,總有效率為 90.1%;對照組顯效 6例,有效 12例,無效 17例,總有效率為 51.4%,兩組療效比較治療組優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者患肢消腫時間對比:治療組患者第 2天開始消腫,第3天有 45.7%的患肢消腫,第 6天有 90.1%的患肢消腫。對照組患者第 3天開始消腫(占 14.3%),至第 6天有 51.4%的患肢消腫,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表 1和表 2。

表1 兩組患者肢體腫脹周徑治療前后變化比較(例)

表2 兩組患者消腫天數(shù)記錄情況(例)

4 討 論

創(chuàng)傷或術(shù)后肢體腫脹是骨科常見的病癥,西醫(yī)認(rèn)為:多因組織損傷、血管破裂出血或組織缺血、毛細(xì)血管通透性增加以及炎癥反應(yīng)等原因致血腫形成或傷肢淋巴回流障礙所致。其影響組織的愈合和患肢功能的恢復(fù),嚴(yán)重者出現(xiàn)循環(huán)障礙甚至發(fā)生骨筋膜室綜合征,處理不當(dāng)可導(dǎo)致患肢功能喪失。因此創(chuàng)傷或術(shù)后所引起的腫脹應(yīng)引起人們的高度重視?，F(xiàn)有的研究成果表明創(chuàng)傷或術(shù)后肢體腫脹具有一定的易干預(yù)性,目前臨床上大多采用外敷、理療等方法來治療,有的還采用靜滴 20%甘露醇或七葉皂甙鈉脫水療法來治療,均收到一定的臨床效果[2-4]。由于甘露醇有明顯的高滲脫水、維持細(xì)胞容積、改善微循環(huán)血容量、降低組織壓、減少紅細(xì)胞積壓或凝聚、降低血液黏稠度的作用,臨床上習(xí)慣使用甘露醇來消腫[5]。雖然有的專家認(rèn)為,由于甘露醇在體內(nèi)不能被吸收,90%以上從腎臟排泄,導(dǎo)致腎小管細(xì)胞腫脹及空泡樣變,并對腎血管有收縮作用,使腎小球?yàn)V過率低等原因?qū)е履I臟損傷,但發(fā)生率較低[6],因此,我們選擇 20%甘露醇作為對照組用藥。

近些年來,中醫(yī)中藥治療本病癥的臨床報(bào)道逐漸增加,其成本低廉、療效確切、服用方便、無毒副作用的優(yōu)點(diǎn)越來越受人們的關(guān)注。中醫(yī)《素問?陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為:“氣傷痛,形傷腫”,《普濟(jì)方?折傷門 》:“若因傷折,內(nèi)動經(jīng)絡(luò),血運(yùn)之道不得宣通,淤積則為痛為腫,治宜除去惡瘀,使氣血流通,則可以傷完也”。因此,中醫(yī)認(rèn)為:腫脹的病機(jī)乃氣滯血瘀所造成的,治療時應(yīng)注重調(diào)理氣血,但臨床上純用活血行氣之法效果常不理想,皆因臨床上患者體質(zhì)差異、創(chuàng)傷程度及病程長短等諸多因素影響需辨證論治,有的臨床工作者對創(chuàng)傷性或術(shù)后肢體腫脹從補(bǔ)氣、健脾、溫陽或從濕論治均取得一定效果[7-10]。我們根據(jù)唐容川的《血證論》云:”瘀血去路,不外二便”,治療中注重引導(dǎo)瘀血從便溺而解。據(jù)此以活血祛瘀、通便利尿法,擬加味小承氣湯方藥治療。此方法適用于早期創(chuàng)傷或術(shù)后肢體腫脹患者。方中大黃、厚樸、枳實(shí)共同組成小承氣湯,為緩和其瀉下功能,增強(qiáng)活血化瘀功效,故將大黃酒制后使用,這樣處理既增強(qiáng)了它活血祛瘀的功能,又能保留通腑功效,大黃為方中君藥;厚樸、枳實(shí)化濕、行氣、通腑;桃仁既活血又通便;木通、生薏仁、路路通歸腎經(jīng),利水滲濕,共同祛風(fēng)通絡(luò)、利水通經(jīng),共同組成臣藥;當(dāng)歸、丹皮、紅花、澤蘭、元胡、王不留行歸肝經(jīng),行活血祛瘀、止痛功效,共同組成佐藥?！案沃鞑匮?、“腎主排泄”,以上中藥多歸肝、腎經(jīng),共同引導(dǎo)體內(nèi)瘀血從便溺排出,從而達(dá)到消除肢體腫脹的目的。在臨床觀察過程中治療組與對照組相比,不管是肢體腫脹程度即肢體腫脹周徑治療前后的變化,還是消腫天數(shù)長短的變化,治療組均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05),該法簡便易行、價(jià)廉、效果好,值得臨床推廣應(yīng)用。

我們在臨床觀察過程中發(fā)現(xiàn)很多患者在服藥過程中反映較多的是中藥湯藥味苦,口感較差,但未發(fā)現(xiàn)患者有其他不良反應(yīng),表明該湯藥是安全的。今后如在此基礎(chǔ)上,通過多中心、隨機(jī)雙盲的研究方法進(jìn)行系統(tǒng)研究,開發(fā)出便于口服的劑型(如膠囊),將會產(chǎn)生較大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

[1] 顧玉東,王澍寰,侍 德.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999∶379-380.

[2] 張利遠(yuǎn),張 蕓.β-七葉皂甙鈉治療創(chuàng)傷后肢體腫脹的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)雜志,2000,20(9)∶517-518.

[3] 莫隆正.20%甘露醇靜點(diǎn)對創(chuàng)傷后消腫止痛效果的觀察[J].傷殘醫(yī)學(xué)雜志,1996,4(1)∶41-42

[4] 曹榮旗.三七總苷聯(lián)合甘露醇治療創(chuàng)傷后早期腫脹 41例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(5)∶518.

[5] 衛(wèi)小春,張志強(qiáng),韓來春.甘露醇對肢體缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中華骨科雜志,1995,15(6)∶370-372.

[6] 王季青,李 堅(jiān),王英梅.甘露醇致急性腎功能衰竭[J].中國急救醫(yī)學(xué),1996,16(3)∶35-36.

[7] 張金鐘,李 偉.補(bǔ)中益氣丸,金匱腎氣丸合灸貼法治療四肢關(guān)節(jié)扭傷后腫脹不消 19例[J].中國民間療法,1997,5(1)∶28.

[8] 王 希,胡珍姣.健脾化濕方治療四肢創(chuàng)傷性腫脹的療效觀察[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2000,13(3)∶225.

[9] 段玉堂,白瑞琴.當(dāng)歸四逆湯加味治療骨傷后期肢端腫脹[J].中醫(yī)正骨,1996,8(2)∶1 239-1 241.

[10]張玉盤,張傳一.從濕論治骨折后肢體腫脹[J].甘肅中醫(yī),1996,9(5)∶21.