楊維忠,溫必盛,賴雪珍,龐華蘭,徐藝華,潘洪珍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院消化內(nèi)鏡科,海南 ?？?570311)

隨著消化內(nèi)鏡的普及,消化道黏膜下腫瘤的發(fā)病率近年明顯增多,消化道黏膜下腫瘤的治療有多種方法。我科自 2007年開(kāi)始采用內(nèi)鏡下黏膜剝離的方法治療上消化道黏膜下腫瘤,取得良好的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2009年 3月,我院共有 38例(39個(gè)病灶)病人經(jīng)內(nèi)鏡診斷為上消道黏膜下腫瘤,男性 21例,女性 17例,平均年齡 36歲,所有病灶均符合以下的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)隆起形態(tài)多為山田 I型或 II型,可見(jiàn)周圍黏膜向隆起過(guò)度形成橋型皺襞。(2)隆起表面黏膜一般光滑,與周圍黏膜相同。(3)用活檢鉗推動(dòng)腫瘤時(shí),可見(jiàn)腫瘤在黏膜下滑動(dòng)[1]。病變大小為 1.5-3.0 cm,對(duì)于腫瘤大于3 cm或腫瘤在黏膜下無(wú)滑動(dòng)的,不在本研究范圍內(nèi),這部分病人建議定期復(fù)查或行外科手術(shù)。38例病人中伴有高血壓病 11例,糖尿病 10例,慢性阻塞性肺氣腫 3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 病人常規(guī)行血生化、出凝血 5項(xiàng)、血常規(guī)及心電圖等檢查,口服抗凝藥的病人宜停藥 7 d后再行腫瘤切除,糖尿病病人用胰島素控制血糖接近正常范圍。

1.3 操作方法 所有病人手術(shù)前簽署知情同意書(shū),告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及出現(xiàn)并發(fā)癥內(nèi)科保守治療無(wú)效的情況下需轉(zhuǎn)外科手術(shù)。操作過(guò)程:(1)內(nèi)鏡下找到上消化道隆起病灶。(2)用活檢鉗推動(dòng)隆起性病灶,判斷黏膜下腫瘤的滑動(dòng)度,初步了解黏膜下腫瘤的位置。(3)圈套器伸出白管稍許(類似于針刀),在隆起病灶頂部黏膜縱行剝離。(4)暴露出黏膜下的腫瘤。(5)用 IT刀、鉤刀或針刀分離腫瘤兩側(cè)組織。(6)暴露出腫瘤的基底組織,從基底部分離腫瘤。(7)用鈦夾閉合創(chuàng)面,預(yù)防出血及穿孔,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,見(jiàn)圖 1-圖 8。

圖1 胃底可見(jiàn)一 1.5 cm大小的黏膜下腫物。

圖2 內(nèi)鏡下用活檢鉗可以推動(dòng)腫物,但滑動(dòng)小。

圖3 將黏膜層剝離后,暴露出黏膜肌層。

圖4 打開(kāi)黏膜肌層,暴露出白色的腫物。

圖5 IT刀從腫物的底部分離。

圖6 手術(shù)創(chuàng)面,可見(jiàn)部分的肌層。

圖7 鈦夾閉合創(chuàng)面。

圖8 剝離出來(lái)的腫物。

1.4 手術(shù)后治療 手術(shù)后禁食 24 h,給予抑酸、止血、抗感染等治療,常規(guī)行胸片或腹平片等檢查,住院觀察 3-5 d,出院后口服抑酸藥物 4-6周,3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡。手術(shù)后常規(guī)病理檢查及免疫組化學(xué)染色,免疫組化學(xué)染色項(xiàng)目:CD117、CD34、Dog-1、Desmin、Vimetin、NES和 Actin。

2 結(jié) 果

38例病人(39個(gè)病灶)均一次性切除成功,手術(shù)時(shí)間 20-125 min,手術(shù)中及手術(shù)后無(wú)出血、穿孔及食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。病理結(jié)果:平滑肌瘤 30例、脂肪瘤 5例及間質(zhì)瘤 3例。手術(shù)后 3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡檢查開(kāi)展的普及,消化道黏膜下腫瘤的發(fā)病率明顯增高。常規(guī)內(nèi)鏡下較容易發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤,消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)為隆起型病變,表面覆蓋正常黏膜,有橋型皺襞,用活檢鉗可以推動(dòng),但是常規(guī)內(nèi)鏡不能明確腫瘤的起源層次及性質(zhì),所以,以往對(duì)于消化道黏膜下腫瘤多采取外科手術(shù)治療或定期復(fù)查為主。但是外科手術(shù)對(duì)病人創(chuàng)傷大,有一部分病人不愿意接受外科手術(shù)治療。消化道黏膜下腫瘤有一部分是胃腸道間質(zhì)瘤,該類腫瘤具有惡變潛能,腫瘤的直徑越大,惡性的可能性就越大[2]。內(nèi)鏡超聲能夠明確黏膜下腫瘤的起源部位,還可以通過(guò)細(xì)針穿刺獲取病理標(biāo)本明確腫瘤的性質(zhì)[3-6]。通過(guò)內(nèi)鏡超聲的輔助,內(nèi)鏡下開(kāi)展多種方法治療消化道黏膜下腫瘤,其中有在腫瘤部位的黏膜下注入 1∶10 000腎上腺素生理鹽水或生理鹽水,使病變隆起并與黏膜下層分離后使用圈套器或透明帽法進(jìn)行圈套切除[7-8],也有經(jīng)雙通道內(nèi)鏡下剝離術(shù)治療食管黏膜下腫瘤[9-10],及近年開(kāi)展的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤[11]。

本研究探討通過(guò)普通內(nèi)鏡下剝離黏膜的方法治療上消化道黏膜下腫瘤。首先評(píng)估消化道黏膜下腫瘤的位置,內(nèi)鏡下用活檢鉗推移腫瘤,觀察腫瘤的滑動(dòng)度,黏膜下腫瘤的滑動(dòng)度比較大,說(shuō)明腫瘤位置較淺,可能位于黏膜肌層或黏膜下層,這類腫瘤內(nèi)鏡完整切除的可能性大,出血、穿孔的可能性小;如果用活檢鉗推移腫瘤時(shí),腫瘤固定或者滑動(dòng)度小,說(shuō)明腫瘤的位置較深,可能位于固有肌層,這類腫瘤內(nèi)鏡完整切除的可能性小,出血、穿孔的可能性大。然后,將圈套器伸出白管少許(當(dāng)成針刀使用,但前端較鈍,不易穿孔及損傷瘤體),將黏膜下腫瘤頂部的黏膜縱行(犁地式)剝離,暴露出腫瘤的瘤體,用鉤刀緊貼瘤體分離周圍組織,鉤刀鉤住組織后必須往上調(diào)或向左右方向鉤拉。腫瘤的周圍組織分離完后,可顯露出大部分的瘤體,用 IT刀分離腫瘤的底部,鈦夾閉合創(chuàng)面。手術(shù)后常規(guī)送病理檢查,禁食 24 h,給予抑酸、止血、抗感染等治療,常規(guī)行胸片或腹平片等檢查,住院觀察 3-5 d,出院后口服抑酸藥物 4-6周,3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡。

在本研究中,38例病人(39個(gè)病灶)全部一次性切除成功,手術(shù)時(shí)間 20-125 min。剛開(kāi)始這類手術(shù)時(shí),手術(shù)時(shí)間均在 90-120 min左右,后期手術(shù)時(shí)間約是 20-45 min,手術(shù)中及手術(shù)后無(wú)出血、穿孔及食管狹窄并發(fā)癥的發(fā)生。病理結(jié)果:平滑肌瘤 30例、脂肪瘤 5例及間質(zhì)瘤 3例。手術(shù)后 3個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡均無(wú)復(fù)發(fā)。

對(duì)于消化道黏膜下腫瘤的治療,不同條件的腫瘤宜采取不同的治療方案,對(duì)于腫瘤直徑大于 3 cm或腫瘤在黏膜下滑動(dòng)度差的病人宜行超聲內(nèi)鏡檢查,了解腫瘤的位置后再制定治療方案。在本研究中,所有病人的黏膜下腫物直徑均小于(或等于)3 cm,而且,內(nèi)鏡下用活檢鉗推動(dòng)腫物時(shí),腫物滑動(dòng)度越大,手術(shù)的時(shí)間越短,穿孔的發(fā)生率就越小。通過(guò)內(nèi)鏡下黏膜剝離治療上消化道黏膜下腫瘤,是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法。

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