楊維忠,溫必盛,賴雪珍,龐華蘭,徐藝華,潘洪珍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院消化內(nèi)鏡科,海南 ?？?570311)

隨著消化內(nèi)鏡的普及,消化道黏膜下腫瘤的發(fā)病率近年明顯增多,消化道黏膜下腫瘤的治療有多種方法。我科自 2007年開始采用內(nèi)鏡下黏膜剝離的方法治療上消化道黏膜下腫瘤,取得良好的治療效果,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月至 2009年 3月,我院共有 38例(39個病灶)病人經(jīng)內(nèi)鏡診斷為上消道黏膜下腫瘤,男性 21例,女性 17例,平均年齡 36歲,所有病灶均符合以下的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)隆起形態(tài)多為山田 I型或 II型,可見周圍黏膜向隆起過度形成橋型皺襞。(2)隆起表面黏膜一般光滑,與周圍黏膜相同。(3)用活檢鉗推動腫瘤時,可見腫瘤在黏膜下滑動[1]。病變大小為 1.5-3.0 cm,對于腫瘤大于3 cm或腫瘤在黏膜下無滑動的,不在本研究范圍內(nèi),這部分病人建議定期復(fù)查或行外科手術(shù)。38例病人中伴有高血壓病 11例,糖尿病 10例,慢性阻塞性肺氣腫 3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 病人常規(guī)行血生化、出凝血 5項、血常規(guī)及心電圖等檢查,口服抗凝藥的病人宜停藥 7 d后再行腫瘤切除,糖尿病病人用胰島素控制血糖接近正常范圍。

1.3 操作方法 所有病人手術(shù)前簽署知情同意書,告知手術(shù)的風(fēng)險、該手術(shù)的優(yōu)勢及出現(xiàn)并發(fā)癥內(nèi)科保守治療無效的情況下需轉(zhuǎn)外科手術(shù)。操作過程:(1)內(nèi)鏡下找到上消化道隆起病灶。(2)用活檢鉗推動隆起性病灶,判斷黏膜下腫瘤的滑動度,初步了解黏膜下腫瘤的位置。(3)圈套器伸出白管稍許(類似于針刀),在隆起病灶頂部黏膜縱行剝離。(4)暴露出黏膜下的腫瘤。(5)用 IT刀、鉤刀或針刀分離腫瘤兩側(cè)組織。(6)暴露出腫瘤的基底組織,從基底部分離腫瘤。(7)用鈦夾閉合創(chuàng)面,預(yù)防出血及穿孔,促進創(chuàng)面的愈合,見圖 1-圖 8。

圖1 胃底可見一 1.5 cm大小的黏膜下腫物。

圖2 內(nèi)鏡下用活檢鉗可以推動腫物,但滑動小。

圖3 將黏膜層剝離后,暴露出黏膜肌層。

圖4 打開黏膜肌層,暴露出白色的腫物。

圖5 IT刀從腫物的底部分離。

圖6 手術(shù)創(chuàng)面,可見部分的肌層。

圖7 鈦夾閉合創(chuàng)面。

圖8 剝離出來的腫物。

1.4 手術(shù)后治療 手術(shù)后禁食 24 h,給予抑酸、止血、抗感染等治療,常規(guī)行胸片或腹平片等檢查,住院觀察 3-5 d,出院后口服抑酸藥物 4-6周,3個月復(fù)查內(nèi)鏡。手術(shù)后常規(guī)病理檢查及免疫組化學(xué)染色,免疫組化學(xué)染色項目:CD117、CD34、Dog-1、Desmin、Vimetin、NES和 Actin。

2 結(jié) 果

38例病人(39個病灶)均一次性切除成功,手術(shù)時間 20-125 min,手術(shù)中及手術(shù)后無出血、穿孔及食管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。病理結(jié)果:平滑肌瘤 30例、脂肪瘤 5例及間質(zhì)瘤 3例。手術(shù)后 3個月復(fù)查內(nèi)鏡均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡檢查開展的普及,消化道黏膜下腫瘤的發(fā)病率明顯增高。常規(guī)內(nèi)鏡下較容易發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤,消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)為隆起型病變,表面覆蓋正常黏膜,有橋型皺襞,用活檢鉗可以推動,但是常規(guī)內(nèi)鏡不能明確腫瘤的起源層次及性質(zhì),所以,以往對于消化道黏膜下腫瘤多采取外科手術(shù)治療或定期復(fù)查為主。但是外科手術(shù)對病人創(chuàng)傷大,有一部分病人不愿意接受外科手術(shù)治療。消化道黏膜下腫瘤有一部分是胃腸道間質(zhì)瘤,該類腫瘤具有惡變潛能,腫瘤的直徑越大,惡性的可能性就越大[2]。內(nèi)鏡超聲能夠明確黏膜下腫瘤的起源部位,還可以通過細針穿刺獲取病理標(biāo)本明確腫瘤的性質(zhì)[3-6]。通過內(nèi)鏡超聲的輔助,內(nèi)鏡下開展多種方法治療消化道黏膜下腫瘤,其中有在腫瘤部位的黏膜下注入 1∶10 000腎上腺素生理鹽水或生理鹽水,使病變隆起并與黏膜下層分離后使用圈套器或透明帽法進行圈套切除[7-8],也有經(jīng)雙通道內(nèi)鏡下剝離術(shù)治療食管黏膜下腫瘤[9-10],及近年開展的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤[11]。

本研究探討通過普通內(nèi)鏡下剝離黏膜的方法治療上消化道黏膜下腫瘤。首先評估消化道黏膜下腫瘤的位置,內(nèi)鏡下用活檢鉗推移腫瘤,觀察腫瘤的滑動度,黏膜下腫瘤的滑動度比較大,說明腫瘤位置較淺,可能位于黏膜肌層或黏膜下層,這類腫瘤內(nèi)鏡完整切除的可能性大,出血、穿孔的可能性小;如果用活檢鉗推移腫瘤時,腫瘤固定或者滑動度小,說明腫瘤的位置較深,可能位于固有肌層,這類腫瘤內(nèi)鏡完整切除的可能性小,出血、穿孔的可能性大。然后,將圈套器伸出白管少許(當(dāng)成針刀使用,但前端較鈍,不易穿孔及損傷瘤體),將黏膜下腫瘤頂部的黏膜縱行(犁地式)剝離,暴露出腫瘤的瘤體,用鉤刀緊貼瘤體分離周圍組織,鉤刀鉤住組織后必須往上調(diào)或向左右方向鉤拉。腫瘤的周圍組織分離完后,可顯露出大部分的瘤體,用 IT刀分離腫瘤的底部,鈦夾閉合創(chuàng)面。手術(shù)后常規(guī)送病理檢查,禁食 24 h,給予抑酸、止血、抗感染等治療,常規(guī)行胸片或腹平片等檢查,住院觀察 3-5 d,出院后口服抑酸藥物 4-6周,3個月復(fù)查內(nèi)鏡。

在本研究中,38例病人(39個病灶)全部一次性切除成功,手術(shù)時間 20-125 min。剛開始這類手術(shù)時,手術(shù)時間均在 90-120 min左右,后期手術(shù)時間約是 20-45 min,手術(shù)中及手術(shù)后無出血、穿孔及食管狹窄并發(fā)癥的發(fā)生。病理結(jié)果:平滑肌瘤 30例、脂肪瘤 5例及間質(zhì)瘤 3例。手術(shù)后 3個月復(fù)查內(nèi)鏡均無復(fù)發(fā)。

對于消化道黏膜下腫瘤的治療,不同條件的腫瘤宜采取不同的治療方案,對于腫瘤直徑大于 3 cm或腫瘤在黏膜下滑動度差的病人宜行超聲內(nèi)鏡檢查,了解腫瘤的位置后再制定治療方案。在本研究中,所有病人的黏膜下腫物直徑均小于(或等于)3 cm,而且,內(nèi)鏡下用活檢鉗推動腫物時,腫物滑動度越大,手術(shù)的時間越短,穿孔的發(fā)生率就越小。通過內(nèi)鏡下黏膜剝離治療上消化道黏膜下腫瘤,是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法。

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