涂愛蘭,鄒月娥,林唯棟,歐陽清彥

(佛山市第二人民醫(yī)院心臟中心1,肝膽外科2,廣東 佛山 528000)

近年來,隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展,生活條件隨之改善,飲食結(jié)構(gòu)明顯改變,膽道系統(tǒng)疾病包括膽囊、膽管的病變發(fā)病率增高,是臨床常見病、多發(fā)病,其中合并膽心綜合征屢見不鮮。當(dāng)以心臟癥狀就醫(yī)時,年資低的醫(yī)生易以冠心病、心絞痛,或以急性冠脈綜合征診治。為進(jìn)一步加深臨床醫(yī)務(wù)工作者對本病的診斷水平,降低誤診率,現(xiàn)將我院 2000年至 2009年收治的 145名經(jīng)臨床及 B超、心臟超聲等影像學(xué)檢查確診的患者進(jìn)行治療前后的臨床特點(diǎn)及心電圖變化分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例 145例,男 71例,女74例,年齡 25-68歲,平均 (53 ±6.3)歲 ,均行心臟超聲和發(fā)射體層成像(ECT)檢查,排除冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、瓣膜病等器質(zhì)性改變。經(jīng)臨床B超、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)、逆行性胰膽管造影(ERCP)等證實(shí)有膽道疾病,其中單純膽囊結(jié)石 72例,合并膽管結(jié)石 11例,單純膽管結(jié)石 23例,單純急慢性膽囊炎 29例,膽囊息肉 12例,病程 3 d-3年不等。

1.2 臨床癥狀 145例均有不同程度的胸骨后或心前區(qū)不適伴胸悶、胸痛、心悸等,部分兼有反復(fù)右上腹痛,并向右肩部放射伴惡心、嘔吐。

1.3 心電圖表現(xiàn) 常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖描記,運(yùn)用日本 NIHON KOHDEN Cardiofax ECG-9130P心電圖儀。表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性心動過速、各類早搏(包括房性早搏、室性早搏、交界性早搏)、阻滯(包括Ⅱ度Ⅰ型及Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯、完全性右束支阻滯)、ST段壓低、T波低平或倒置、心房顫動等。心電圖異常的種類與文獻(xiàn)報道基本一致[1]。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(5.0-15.0)×109/L,全肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)輕度升高 34例。

1.5 治療方法 所有病例術(shù)前給予抗感染、糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、解痙止痛、消炎利膽、硝苯地平等治療,采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻。4例年齡偏大、全身情況較衰竭、顯著竇性心動過緩者預(yù)置了臨時心臟起搏器,術(shù)中注意膽 -心反射。手術(shù)方式:腹腔鏡單純膽囊切除術(shù) 122例,開腹膽囊切除12例,腹腔鏡膽總管探查切開取石術(shù)5例,開腹膽總管探查切開取石術(shù) 6例。術(shù)中均采用全身麻醉。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用 SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析。組間差異采用 t檢驗(yàn),P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

145例膽心綜合征患者術(shù)后當(dāng)天至 1周患者心臟癥狀改善,術(shù)后 1周復(fù)查,術(shù)前心血管系統(tǒng)不適癥狀共 342項次,術(shù)后 1周共 35項次。所有病例術(shù)前發(fā)生心律失常和(或)其他心電圖改變者共 444項次,其中單項次改變者 20例(13.8%,20/145),兩項或兩項以上項次改變者 125例(86.2%,125/145)。術(shù)后復(fù)查,此組患者心電圖 109例恢復(fù)正常,36例不同程度好轉(zhuǎn)。心電圖異常共 87項次,單項次異常者10例(27.8%),兩項次或兩項以上項次改變異常者26例(72.2%)。原有心臟癥狀大部分消失,心電圖大部分恢復(fù)正常或接近正常,手術(shù)前后心臟病癥狀與心電圖變化比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。白細(xì)胞水平下降或恢復(fù)正常,肝功能改善。心電圖改變見表 1。

表1 145例膽心綜合征患者手術(shù)前后心臟癥狀和心電圖變化的比較[例(%)]

3 討 論

膽心綜合征是指由膽道疾患引起的心血管癥狀及心電圖改變,而心臟無器質(zhì)性病變的綜合征,膽道疾患治愈后,臨床癥狀消失,心電圖恢復(fù)正常[2]。膽心綜合征的發(fā)病機(jī)制:①心臟是受 T2-T8脊神經(jīng)支配,而膽囊和膽總管是受 T4-T9脊神經(jīng)支配,兩者在 T4、T5處存在交叉現(xiàn)象,并在 T5-T8重疊。當(dāng)膽囊有炎癥以及膽管壓力增高時,通過同節(jié)脊髓反射或內(nèi)臟 -內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑,刺激迷走神經(jīng)傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),再經(jīng)迷走神經(jīng)傳出,引起冠狀動脈痙攣、血流量減少、冠狀動脈灌注不足,誘發(fā)心絞痛、心律失常和心電圖改變[3]。②高膽紅素、高膽酸血癥既可引起迷走神經(jīng)興奮,也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝而降低心臟活動功能。③膽道感染時,細(xì)菌內(nèi)毒素及炎癥壞死組織釋放的多種毒素如心肌抑制因子、酶類、激肽等,均可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝而降低心臟活動功能。

本文 145例膽系疾病合并膽心綜合征患者表現(xiàn)不同程度的竇性心動過緩、竇性心動過速、早搏、ST-T改變、束支阻滯、心房顫動等,經(jīng)內(nèi)科治療及手術(shù)治療后臨床癥狀大部分可緩解,心電圖表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常,與文獻(xiàn)報道基本一致[4]。這表明ST-T改變是一過性的、可逆性的變化,去除病因、疼痛緩解后即可恢復(fù)正常。

早期診斷及早期手術(shù)是治療本病的關(guān)鍵。膽石癥等膽系疾病與冠心病都與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān),其心臟病癥狀易誤診為冠心病心絞痛、急性冠脈綜合征[5],詳細(xì)詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、診斷性治療可鑒別。本文所選擇病例經(jīng)心電圖檢查均有心電圖異常而無冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、瓣膜病等器質(zhì)性改變。術(shù)前診斷明確,術(shù)后與術(shù)前心電圖比較恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn),均為其臨床特點(diǎn)及診斷依據(jù)。治療以消炎、利膽、解痙為主,硝酸酯類制劑對緩解心臟病癥狀亦起到一定的效果,但手術(shù)仍是治療最可靠和最有效措施[6]。

膽心綜合征的患者,術(shù)前心功能處于代償狀態(tài),可因急性炎癥或麻醉以及手術(shù)的影響使心臟負(fù)荷加重而發(fā)生心衰、心肌缺血或心律失常[7]。因此術(shù)前應(yīng)積極做好圍術(shù)期準(zhǔn)備,擴(kuò)冠、糾正心律失常,盡量改善心臟癥狀和心肌功能,對提高手術(shù)的耐受性有很大幫助。術(shù)中采用心電監(jiān)護(hù),并盡可能采用全麻以期阻斷膽心反射弧。需要指出,如膽心綜合征持續(xù)時間過久,心臟已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性病變,則膽系疾病即使治愈,冠心病樣癥狀亦不能得到改善,治療只能按冠心病對待,因此,要早發(fā)現(xiàn)、早治療[8]。膽心綜合征的原發(fā)病在膽系,故應(yīng)積極治療原發(fā)病。本文病例術(shù)前診斷明確且均經(jīng)過周密的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的處理,治療上采用電視腹腔鏡、手術(shù)切除或膽總管切開取石,經(jīng) T型引流后,輔以內(nèi)科治療,心臟癥狀大部分消失、心電圖大部分恢復(fù)正常。

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[3] 宋建有,誥建衛(wèi).臨床神經(jīng)心臟病[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1999∶154-155.

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