劉秀云,張倩云,張華根

(梅州市人民醫(yī)院呼吸科,廣東 梅州 514011)

有創(chuàng)機(jī)械通氣是搶救需呼吸支持的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的重要手段,同時(shí)撤離過(guò)程也是臨床一個(gè)重要問(wèn)題。目前,一些基層單位在呼吸機(jī)撤離時(shí)仍帶有一定的盲目性。當(dāng)感染控制后,及時(shí)撤離呼吸機(jī)對(duì)患者恢復(fù)健康和減少并發(fā)癥同樣十分重要。延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥;而過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗,增加再插管率和病死率[1]。近年來(lái),淺快呼吸指數(shù)作為一種比較有效的撤機(jī)指標(biāo)受到廣泛的推崇。本研究通過(guò)觀察我院呼吸內(nèi)科及中心 ICU的 40例重癥肺炎合并急性呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者在撤機(jī)前淺快呼吸指數(shù)與撤機(jī)結(jié)果的關(guān)系,以探討淺快呼吸指數(shù)(f/VT)對(duì)重癥肺炎合并急性呼吸衰竭撤機(jī)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 1月 1日至 2009年 12月 31日本院綜合呼吸內(nèi)科及中心 ICU收治的因重癥肺炎引起急性呼吸衰竭患者(ARF)40例,其中男23例,女 17例,平均(49.3±9.4)歲。所有患者均經(jīng)口氣管插管(氣管導(dǎo)管直徑 7.5-8.0 mm)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療(美國(guó) PB840型呼吸機(jī)),機(jī)械通氣時(shí)間大于 3 d,經(jīng)治療后病情穩(wěn)定則撤機(jī) 。

1.2 方法

1.2.1 撤機(jī)條件 對(duì)以上入選患者于每天早晨進(jìn)行一次篩查試驗(yàn)[1-2],滿足以下條件者方可進(jìn)入撤機(jī)試驗(yàn):(1)感染控制,胸部 X線片提示炎癥吸收好轉(zhuǎn)或消散,已停用鎮(zhèn)靜劑。(2)足夠的氧合:氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),動(dòng)脈血氧飽和度(PaO2)＞60 mmHg,吸入氧濃度(FiO2)≤0.4,呼氣末正壓(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),PH≥7.25。(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化,臨床上無(wú)明顯低血壓;不需要血管活性藥治療或只需要少量血管活性藥物,如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘 ＜5-10 μg/kg。(4)有自主呼吸的能力。(5)神志清楚。(6)咳嗽反射良好。(7)穩(wěn)定的代謝狀態(tài)。(8)血紅蛋白≥80-100 g/L。

1.2.2 撤機(jī)方法 在低水平壓力支持通氣(PSV)模式下進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT):壓力支持水平為 6 cmH2O,吸氧濃度為 30%;試驗(yàn)時(shí)間:30 min。在 SBT開(kāi)始 3 min時(shí)(患者平靜狀態(tài)下)測(cè)定f、VT,并計(jì)算 f/VT。試驗(yàn)過(guò)程中,密切觀察病情變化,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征,試驗(yàn)前后分別行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查 。

1.3 撤機(jī)成功標(biāo)準(zhǔn)[1-2](1)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):氧分壓(Sp O2)＞90%,PaO2＞60 mmHg,PH＞7.32,二氧化碳分壓(PaCO2)增加 ＜10 mmHg。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):HR＜140次/min或改變小于 20%,無(wú)新發(fā)的心律失常;90 mmHg＜收縮壓(SBP)＜180 mmHg或改變小于 20%,RR＞80次/min或 RR＜35次/min或改變小于 50%。(3)臨床指標(biāo):神志清楚,無(wú)感覺(jué)不適,無(wú)發(fā)汗,無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者做氣道通暢程度和保護(hù)能力的評(píng)價(jià)后予撤機(jī)并拔管[3],48 h內(nèi)無(wú)需再插管者為撤機(jī)成功;不符合上述標(biāo)準(zhǔn)及 48 h內(nèi)需再插管者為撤機(jī)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié) 果

撤機(jī)成功組 31例,撤機(jī)失敗 9例。撤機(jī)成功組f/VT值為(78±21)bpm/L,明顯低于撤機(jī)失敗組的(108±20)bpm/L(P＜0.05)。以 f/VT值≤105 bpm/L為標(biāo)準(zhǔn),預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的敏感性為 93.54%、特異性為 55.56%、準(zhǔn)確性為 82.5%。見(jiàn)表 1。

表1 40例患者撤機(jī)成功組與失敗組f/VT比較

3 討 論

對(duì)于需有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者,在感染控制后,如何準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。臨床上,單憑臨床經(jīng)驗(yàn)判斷脫機(jī)的時(shí)機(jī)有一定的局限性[4]。若過(guò)早開(kāi)始撤機(jī)嘗試,或過(guò)多進(jìn)行撤機(jī)指標(biāo)測(cè)定(特別是需短時(shí)間脫機(jī)測(cè)定的),易造成或加重呼吸肌疲勞,反而造成撤機(jī)失敗。尋求實(shí)用而又容易測(cè)定的撤機(jī)指標(biāo)成為臨床醫(yī)生的一個(gè)急需解決的問(wèn)題 。

目前臨床常用的撤機(jī)參數(shù)較多,盡管分鐘通氣量(MV)＜10 L/min、最大吸氣負(fù)壓(MIP)＞25 cmH2O、VT＞5 ml/kg、f＜25-35次 /min及部分血?dú)庵笜?biāo)已得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可,但這些參數(shù)均難以準(zhǔn)確反映患者的自主呼吸功能,對(duì)成功撤機(jī)的預(yù)測(cè)性較差。有研究顯示:常規(guī)撤機(jī)指標(biāo)中沒(méi)有一項(xiàng)能單獨(dú)判斷撤機(jī)能否成功,即使多項(xiàng)指標(biāo)配合使用誤判率也達(dá) 20%[5]。

Meade等[6]通過(guò)對(duì)撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)的回顧分析發(fā)現(xiàn),f/VT是兩個(gè)最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)之一 。Yang等[7]應(yīng)用此指標(biāo)指導(dǎo)脫機(jī),推薦以 f/VT≤105 bpm/L作為臨界值,具有較高的靈敏度(88%-100%)和較好的特異度(63%-67%)。f/VT≤105 bpm/L為撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)撤機(jī)明顯優(yōu)于 MIP和 MV。f/VT是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系統(tǒng)負(fù)荷間的關(guān)系指標(biāo),能較好的預(yù)測(cè)撤機(jī)后果[8]。

在本研究中,撤機(jī)成功組 f/VT明顯低于撤機(jī)失敗組,可作為重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者較好的撤機(jī)指標(biāo)。同時(shí)數(shù)據(jù)也顯示:以 f/VT≤105 bpm/L作為脫機(jī)指標(biāo),具有較高的靈敏度,與以往文獻(xiàn)報(bào)道是相一致的,再次表明它對(duì)行機(jī)械通氣的重癥肺炎合并急性呼吸衰竭患者呼吸機(jī)的成功撤離具有較好的預(yù)測(cè)性,其特異度偏低考慮與諸多因素有關(guān)。(1)f/VT測(cè)定時(shí)機(jī):適當(dāng)延長(zhǎng) SBT及 f/VT測(cè)定時(shí)間,能提高預(yù)測(cè)特異性。何新颼等[9]比較 SBT開(kāi)始3 min和 30 min時(shí)的 f/VT變化,發(fā)現(xiàn) SBT 30 min時(shí)對(duì) f/VT值進(jìn)行預(yù)測(cè),能夠提高特異性(ARF由 17%上升到 50%)。因此,筆者認(rèn)為在 SBT中動(dòng)態(tài)觀察f/VT變化對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)結(jié)果十分重要。(2)患者因素包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、待機(jī)時(shí)間等方面的差異均可影響 f/VT預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。對(duì)于短期(小于 7 d)待機(jī)的老年患者,f/VT預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高于長(zhǎng)期(大于 7 d)待機(jī)者[10]。(3)考慮與導(dǎo)管口徑、停機(jī)測(cè)量時(shí)患者緊張等因素有關(guān)。

本組患者中,f/VT＞105 bpm/L者撤機(jī)成功 2例,考慮與氣管插管內(nèi)徑偏小因素有關(guān),拔管后患者呼吸較拔管前平順。撤機(jī)失敗的患者,主要是與咳嗽無(wú)力或咳嗽反射弱,分泌物阻塞;或拔管后氣道痙攣,會(huì)厭、聲帶水腫等因素有關(guān),拔管前患者咳痰能力的評(píng)估顯得非常關(guān)鍵。所以,對(duì)于咳嗽無(wú)力或咳嗽反射弱的患者,用 f/VT來(lái)預(yù)測(cè)其脫機(jī)可能具有一定的局限性。

雖然 f/VT在氣管插管下進(jìn)行,受影響的因素較多,且在測(cè)定時(shí)機(jī)、測(cè)定方法、判斷標(biāo)準(zhǔn)及適用對(duì)象等方面尚缺乏“共識(shí)”,但淺快呼吸指數(shù)測(cè)定方法簡(jiǎn)單、易行、無(wú)創(chuàng)傷性,無(wú)需患者配合且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我們認(rèn)為對(duì)預(yù)測(cè)重癥肺炎合并急性呼吸衰竭撤機(jī)具有較好的指導(dǎo)意義,是一個(gè)較好的臨床撤機(jī)指標(biāo),適于基層醫(yī)院操作。對(duì)于特異性偏低這一問(wèn)題,我們可聯(lián)合其他指標(biāo)綜合分析以提高特異性。

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