楊 沛,毋 凡,陳 聰

(1.中國人民解放軍第 187中心醫(yī)院放射科,海南 海口 571159;2.中國人民解放軍 75608部隊衛(wèi)生隊,海南 ?？?571159)

肺癌在歐美國家已成為第一位死因,在我國部分城市地區(qū)也位于居民死因之首[1]。不少患者因臨床癥狀不明顯且缺乏特異性常導(dǎo)致誤診。本文對我科 2010年誤診一例以顱骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀,未明確診斷為肺癌的患者資料進行分析,討論其誤診原因及臨床意義。

1 病例簡介

患者,女,71歲,3個月前無意間發(fā)現(xiàn)右額部有一“花生米”大小腫塊,疼痛,無畏寒、發(fā)熱,未予診治,因發(fā)現(xiàn)腫塊漸進性增大,為求診治于 2010年 1月 31日入院。查體:右額部見一 3 cm×2 cm×1 cm大小包塊,邊界尚清楚,表面光滑,未捫及結(jié)節(jié),質(zhì)地中等,壓痛,局部皮溫稍高。心肺腹未見異常體征。頭顱 CT平掃 +增強(圖 1a、1b)示:病灶以右額骨為中心向顱內(nèi)、外生長,顱外腫塊大小約 5 cm×4 cm×1.3 cm,顱內(nèi)腫塊大小約 3 cm×3.4 cm×1 cm,病灶邊界尚清,密度欠均,增強后均呈不均勻強化,顱外腫塊跨中線生長;顱骨內(nèi)、外板毛糙,板障骨質(zhì)密度欠均勻;腦實質(zhì)未見異常強化灶。頭顱 MRI平掃+增強 (圖 2a、2b)示 :右額部顱內(nèi) 、外腫塊 T1WI均呈略低信號,T2WI及 T2Flair呈略高信號,信號不均,顱內(nèi)病灶相鄰硬腦膜增厚,脂肪板障信號消失,顱骨破壞范圍為 9 cm×8 cm大小;增強后硬腦膜、顱骨及顱內(nèi)、外腫塊呈不均勻強化。胸部 DR片報:心肺未見明確異常。我科診斷:右額部顱內(nèi)、外占位性病變,考慮侵襲性腦膜瘤或淋巴瘤可能。臨床以右額部腫物性質(zhì)待查,在全麻下行額部腫物切除術(shù),術(shù)中見腫物與皮下組織分界清楚,右額部骨膜下見一扁平狀腫塊影,供血豐富,活動度差,附著處顱骨輕度破壞,矢狀竇旁鉆孔,銑起骨瓣見部分內(nèi)板及所屬硬腦膜(3 cm×2 cm)受侵。術(shù)后病理診斷:肺中 -低分化腺泡性腺癌轉(zhuǎn)移(圖 5)。免疫組織化學(xué)染色:LCK(+)、CEA(+)、TTF-1(+)、Vimentin(-)。遂復(fù)習術(shù)前胸片,經(jīng)仔細觀察,于左下肺心影重疊處似隱約可見一直徑約 2 cm大小結(jié)節(jié)狀密影(圖 3)。進一步行 CT薄掃(層厚 2.5 mm)示左肺下葉前內(nèi)基底段見一直徑約 2 cm大小結(jié)節(jié)狀軟組織密度影,CT值約 56 Hu,密度均,可見分葉征(圖 4a、4b)。病檢為肺中 -低分化腺泡性腺癌?；颊哌x擇擇期手術(shù),主動出院。

圖1 a、1b示右額部顱骨內(nèi)外板“雙凸形”腫塊影,增強后不均勻強化;骨窗示右額骨呈混合型破壞,溶骨為主。

圖2 a、2b示右額骨板障骨質(zhì)信號改變范圍大于皮質(zhì)外軟組織腫塊影,增強掃描可見顱內(nèi)病變沿腦膜蔓延,類似腦膜尾征。

圖3 胸部 DR負相示左下肺心影后似見一結(jié)節(jié)狀密影,輪廓欠清。

圖4 a、4b示左下肺前內(nèi)基底段見一 2 cm大小結(jié)節(jié)狀密影,可見淺分葉。

圖5 轉(zhuǎn)移性肺中 -低分化腺泡性腺癌 HE×15

2 討 論

本例以右額部包塊為首診的患者,術(shù)前誤診為侵襲性腦膜瘤或淋巴瘤,術(shù)后病理證實為肺中 -低分化腺泡性腺癌顱骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前胸片未發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶,而通過術(shù)后病理反追才發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)原發(fā)灶。

分析誤診原因:(1)缺乏對單純性顱骨轉(zhuǎn)移瘤的認識。惡性腫瘤的單純性顱骨轉(zhuǎn)移臨床上較少見,主要好發(fā)于老年人,癥狀與體征變化多樣[2],且典型轉(zhuǎn)移瘤為多發(fā)性,單發(fā)病灶較少見,以顱骨廣泛性破壞為主要特征,在顱腦 CT上表現(xiàn)為溶骨性或成骨性改變,一般以混合性為主。當內(nèi)外板被破壞時,可出現(xiàn)“新月形”或“雙凸形”改變[3]。常見的骨轉(zhuǎn)移瘤主要來源于肺癌、前列腺癌、乳腺癌、腎上腺癌和胃腸道癌,而肺癌常見的轉(zhuǎn)移灶為肺、乳腺、甲狀腺等,單純顱骨轉(zhuǎn)移很少見。顱骨轉(zhuǎn)移又以頂蓋骨多見[4],轉(zhuǎn)移方式以血行轉(zhuǎn)移為主。腺癌最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移,而后依次為鱗癌、小細胞未分化癌、大細胞癌、腺鱗癌和類癌。本例頭顱 MRI及 CT掃描表現(xiàn)為右額骨單發(fā)骨質(zhì)破壞并顱內(nèi)外腫塊形成,呈雙凸性改變,并沿腦膜蔓延,內(nèi)外板均被破壞,為混合性破壞,顱內(nèi)未見明確受侵。(2)該例病人無呼吸道癥狀,術(shù)前常規(guī)只做了胸部正位 DR,而該病例肺部原發(fā)灶恰又隱藏于心影之后,更易漏診,后行胸部 CT薄掃才發(fā)現(xiàn)位于左肺下葉前內(nèi)基底段的原發(fā)灶。部分肺癌患者原發(fā)灶很小,缺乏呼吸道癥狀,臨床醫(yī)生只注意局部癥狀而忽視了全身檢查,影像醫(yī)生閱片又不夠仔細,滿足于常見癥狀診斷,故導(dǎo)致漏診、誤診。

通過該病例,我們認為:(1)對于以顱骨骨質(zhì)破壞為首發(fā)癥狀的中、老年患者,尤其是短期內(nèi)病情發(fā)展迅速者,無論病灶單發(fā)或多發(fā),應(yīng)高度警惕,首先排除轉(zhuǎn)移瘤可能,要認真細致尋找原發(fā)灶。對于原發(fā)性腫瘤診斷明確者,可結(jié)合影像學(xué)資料進一步證實;而找不到原發(fā)性病灶者,常需與腦膜瘤、顱骨的惡性腫瘤及一些顱骨的良性病變相鑒別,甚至只能通過病理檢查來確診[2]。單發(fā)顱骨轉(zhuǎn)移瘤需與原發(fā)顱骨腫瘤鑒別:顱骨成骨肉瘤骨破壞的同時常有骨質(zhì)增生及明顯軟組織腫塊;骨嗜酸性肉芽腫多見于青少年,骨破壞較局限,邊界清楚,有輕度硬化,尚可有典型椎體改變;多發(fā)性骨髓瘤為穿鑿樣骨質(zhì)破壞,尿標本一周蛋白陽性,應(yīng)結(jié)合臨床及病理診斷[5]。(2)部分肺癌患者原發(fā)灶很小,早期缺乏呼吸道癥狀,因此對于一些無呼吸道臨床癥狀的入院常規(guī)胸片影像醫(yī)師也不能麻痹大意,一定以小心謹慎的工作態(tài)度觀察每一張胸片,尤其是心影遮擋的區(qū)域。對懷疑心影后有占位者,個人經(jīng)驗是將胸片調(diào)為負相,再調(diào)整窗寬窗位觀察,更容易發(fā)現(xiàn)病灶;若無DR,亦可透視下旋轉(zhuǎn)體位觀察更為直觀;再不然就建議 CT掃描。

總之,肺癌單純顱骨轉(zhuǎn)移雖然臨床癥狀多樣、特異性差,但也有規(guī)律可循,只要掌握了這些規(guī)律,細致觀察,開拓思維,認真分析,誤診的情況是可以減少的。

[1] 劉淑俊,邸立軍,王 潔 ,等.國產(chǎn)鹽酸吉西他濱治療晚期非小細胞肺癌的Ⅱ期臨床研究[J].中華腫瘤雜志,2003,25(6)∶584-586.

[2] 李智高,王嘉滬.肺癌顱骨轉(zhuǎn)移一例報告[J].臨床誤診誤治,2008,21(10)∶97.

[3] 宋建軍,李 蘊,劉祿明.以顱骨轉(zhuǎn)移瘤首診的肺癌 2例報告[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1998,14(9)∶706.

[4] 張延銘,姚 鑫,楊玉山,等.顱骨轉(zhuǎn)移瘤 17例臨床分析[J].天津醫(yī)藥,2000,28(7)∶439-440.

[5] 張 伶,王仁法,關(guān) 鍵,等.顱骨轉(zhuǎn)移性病變的 MRI診斷[J].放射學(xué)實踐,2009,24(5)∶530-533.