楊 平,彭 翔,鄧建中,周永輝,程龍慶,李志澄,朱佳成

(佛山市第一人民醫(yī)院胃腸外科,廣東 佛山 528000)

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到 Miles術(shù)中已有十余年,目前認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)在直腸腫瘤的切除范圍及根治效果方面已達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的效果[1-2];但腹腔鏡 Miles術(shù)后結(jié)腸造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病情況如何尚不清楚。為此我院胃腸外科對(duì) 2000年 7月至 2009年 4月進(jìn)行腹腔鏡 Miles術(shù)的患者進(jìn)行隨訪、總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 121例,男性 63例,女性 58例,年齡 25-89歲(中位年齡 60歲),低位直腸癌 104例,直腸肛管癌 16例,直腸肛管間質(zhì)瘤 1例。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻,改良截石位,頭低15°-30°,身略右傾,氣腹壓維持在 11-14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),取 5孔法。

1.2.1 穿刺孔(Trocar)的安置 A點(diǎn)(入腹腔鏡):臍上緣入 10 mm Trocar;B點(diǎn)(輔助操作孔):臍下 2 cm與右腹直肌外緣交界處入 5 mm Trocar;C點(diǎn)(主操作孔):右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)側(cè)入 12 mm Trocar;D點(diǎn):臍下 3 cm與左腹直肌中點(diǎn)交界處入 5 mm Trocar,先作輔助操作孔,后在此作結(jié)腸造口;E點(diǎn)(輔助操作孔):左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)稍偏下置入 5 mm Trocar。

1.2.2 手術(shù)步驟 按 TME原則,分離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸及其系膜至肛提肌水平,在乙狀結(jié)腸下段用切割縫合器切斷乙狀結(jié)腸,會(huì)陰部手術(shù)按傳統(tǒng)方式進(jìn)行切除。結(jié)腸造口按下述方法:

1.2.3 結(jié)腸造口方式 (1)經(jīng)腹膜內(nèi)腹直肌型腸造口:造口位置是左下腹 D孔套管穿刺處,“十”字切開(kāi)皮膚和腹直肌前鞘,直徑約 2.5 cm,鈍性分離腹直肌,“十”字切開(kāi)腹直肌后筋膜,經(jīng)此切口將近側(cè)乙狀結(jié)腸斷端直接提出體外,荷包縫合腸管斷端后埋入直徑 29 mm吻合器抵釘座,皮膚“十”字切口做荷包縫合并結(jié)扎在抵釘座中心桿上,與吻合器本體接合,擰緊、擊發(fā)吻合器,完成乙狀結(jié)腸與皮膚吻合形成造口。此造口方式因腹腔鏡下視野原因極難充分縫合關(guān)閉乙狀結(jié)腸袢與側(cè)腹壁之間的裂隙,故不予縫合,同時(shí)也難以環(huán)行縫合腹壁隧道內(nèi)口腹膜與乙狀結(jié)腸間隙。(2)經(jīng)腹膜外隧道腹直肌型腸造口:造口位置和腹壁切開(kāi)方法同上,但腹直肌后筋膜和腹膜不切開(kāi),斷腸后在 30°腹腔鏡的觀察下,把 D孔穿刺套管退至腹直肌后筋膜表面,插入無(wú)損傷分離鉗,在腹直肌后筋膜表面、腹膜外與腹壁肌之間潛行分離出一條直徑約 4 cm的腹膜外隧道至降結(jié)腸中末段的結(jié)腸旁溝,將乙狀結(jié)腸近段經(jīng)此腹膜外隧道拉出體外,與皮膚吻合造口方法同上。也可用手工縫合代替吻合器造口。

1.2.4 造口注意事項(xiàng) (1)腹腔鏡下沿邊緣血管弓修整造口腸袢的腸系膜,以免拉出腸管時(shí)被腹壁隧道擠壓;(2)腔鏡監(jiān)視下拉出造口段腸管,避免腸管扭轉(zhuǎn)或撕裂;(3)行經(jīng)腹膜內(nèi)腸造口時(shí),為避免小腸疝入乙狀結(jié)腸袢與側(cè)腹壁間裂隙,可用腸鉗把乙狀結(jié)腸推抵于左側(cè)腹壁后再解除氣腹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由 SPSS for Windows13.0統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,P﹤ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者都在腹腔鏡下完成降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸的分離,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。行經(jīng)腹膜內(nèi)腹直肌型腸造口(A組)43例,經(jīng)腹膜外隧道及腹直肌型腸造口(B組)78例,應(yīng)用吻合器實(shí)施乙狀結(jié)腸皮膚吻合造口 115例。無(wú)術(shù)中造口相關(guān)并發(fā)癥,無(wú)手術(shù)死亡。

112例(92.6%,112/121)患者術(shù)后隨訪 3-90個(gè)月,A組中位隨訪期為 33個(gè)月,B組中位隨訪期為 25個(gè)月,9例失訪(A組 6例、B組 3例)。 A組有 2例患者術(shù)后早期出現(xiàn)小腸梗阻,再次腹腔鏡探查明確為小腸內(nèi)疝(乙狀結(jié)腸腹壁間隙疝),予腹腔鏡下復(fù)位后治愈,隨診未見(jiàn)再發(fā);造口相關(guān)并發(fā)癥總的發(fā)生率為 16.1%(18/112),并發(fā)癥具體情況見(jiàn)表1。A組造口方式發(fā)生一種或一種以上并發(fā)癥的發(fā)生率為 37.8%(14例),B組只有 5.3%(4例)。兩組術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的總發(fā)生率:A組 37.8%,B組 5.3%;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＜0.05。

表1 112例患者造口相關(guān)并發(fā)癥情況

3 討 論

腹腔鏡 Miles術(shù)雖為患者提供了微創(chuàng)治療,但結(jié)腸造口的存在改變了患者的生活習(xí)慣,使其在生活及心理上承受著巨大的壓力,造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生更是雪上加霜。通過(guò)對(duì)腹腔鏡 Miles術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥的總結(jié)分析,我們發(fā)現(xiàn)造口方法與造口并發(fā)癥密切相關(guān),現(xiàn)將我們的體會(huì)討論如下:

3.1 結(jié)腸旁溝間隙內(nèi)疝 傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜內(nèi)腹壁造口具有方法直接簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn),但在腹腔鏡手術(shù)中卻出現(xiàn)了新的問(wèn)題,即造口結(jié)腸的腹腔段腸袢與左側(cè)腹壁間的間隙在腹腔鏡下(因視野及器械原因)縫合關(guān)閉極為困難,即使縫合也難以關(guān)閉嚴(yán)密,因此腹腔鏡醫(yī)師對(duì)此間隙基本上不予縫合,這就為潛在內(nèi)疝的形成創(chuàng)造了條件。我們?cè)缙诰陀?2例術(shù)后小腸梗阻為末段回腸套入此間隙形成內(nèi)疝所致,而腹膜外隧道式腸造口由于游離的腹內(nèi)段結(jié)腸及系膜經(jīng)腹膜外隧道牽出腹腔,完全被一層腹膜覆蓋,消除了結(jié)腸旁溝間隙,也就消除了結(jié)腸旁溝間隙內(nèi)疝發(fā)生的基礎(chǔ)。

3.2 造口旁疝 造口旁疝是與造口有關(guān)的腹壁切口疝,多發(fā)生在術(shù)后兩年內(nèi),結(jié)腸造口旁疝的發(fā)生率為 5%-10%[3]。 Londono-Schimmer等[4]報(bào)道永久性結(jié)腸造口旁疝發(fā)生率高達(dá) 36.7%,主要是因?yàn)楦贡谒淼肋^(guò)寬、縫合欠佳、營(yíng)養(yǎng)不良、腹壁薄弱及腹脹致腹內(nèi)壓增高等因素引起。在腹前壁肌肉中,腹直肌相對(duì)更強(qiáng)而有力,選擇經(jīng)腹直肌造口可降低造口旁疝發(fā)生率,本組全部病例都采用經(jīng)腹直肌造口,總發(fā)生率為 3.6%(4/112),明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。本研究 A組經(jīng)腹膜內(nèi)造口的發(fā)生率為 10.8%(4/37),而 B組未發(fā)生造口旁疝,主要是因?yàn)榻?jīng)腹膜內(nèi)造口存在與腹腔直接相通的腸管與腹壁隧道間的空隙,因此腹內(nèi)作用力直接,致造口旁疝發(fā)生率增高。經(jīng)腹膜外隧道造口卻消除了此通路,而且造口處不切開(kāi)的腹直肌后筋膜層和壁層腹膜形如一層“補(bǔ)片”覆蓋在造口后方,可有效地減低造口旁疝的發(fā)生率。

3.3 造口感染 主要是造口時(shí)或造口后腸道細(xì)菌污染切口引起,本組有 1例患者發(fā)生造口周?chē)腥?發(fā)生率為 1.4%,而張?jiān)评萚5]報(bào)道發(fā)生率為4.9%,張慶榮[6]總結(jié)的發(fā)生率為 12%-15%。我們這 1例患者可能為了節(jié)約費(fèi)用,腹腔鏡下游離腸管后不行鏡下切割縫合器斷腸,而是通過(guò)左下腹壁造口隧道提出已游離的乙狀結(jié)腸,直視下手工斷腸和縫合腸壁與皮膚,使造口時(shí)間延長(zhǎng)及腹壁隧道被腸道細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)增加所致。我們其他大部分病例則是腹腔鏡下用切割縫合器斷腸,使腸管斷端完全封閉,經(jīng)腹壁隧道提出腸管過(guò)程中幾乎無(wú)污染。同時(shí)我們使用吻合器行結(jié)腸皮膚吻合,一氣呵成,減少縫合時(shí)間及反復(fù)接觸污染機(jī)會(huì)。另外吻合器造口皮膚與結(jié)腸縫合嚴(yán)密,即使人工肛門(mén)一期開(kāi)放,早期進(jìn)食排便亦不會(huì)有大便滲入皮膚與結(jié)腸間隙,因此我們?cè)诟骨荤R Miles術(shù)中使用機(jī)械切割縫合器斷腸及吻合器造口,可極大的降低切口的污染,減少了造口感染的機(jī)會(huì)[7]。

3.4 造口狹窄 多因切口過(guò)小、感染、造口回縮、血運(yùn)障礙及壞死所致,本組有 1例吻合器造口狹窄,是術(shù)后皮膚疤痕收縮引起;這可能是由于造口皮膚切割吻合時(shí),吻合器向上提拉過(guò)緊,便切割的皮膚過(guò)少,造口成形后其口徑過(guò)小引起;因此在行吻合器造口時(shí),應(yīng)避免過(guò)度提拉皮膚,收攏吻合器時(shí)盡可能保持腹壁皮膚在自然位,同時(shí)在吻合皮膚處(已“十”字型切開(kāi))作一個(gè)荷包縫合,把周?chē)钠つw稍向中心桿方向牽拉,這樣可多切除一些皮膚組織,使結(jié)腸造口直徑增大。

3.5 造口周?chē)つw炎癥 主要是造口周?chē)つw受稀爛糞便或覆蓋物(肛袋)的刺激引起,表現(xiàn)為皮膚紅腫、滲出疼痛,甚至脫皮、糜爛出血,是最常見(jiàn)的腸造口并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá) 42%[6];但我們的發(fā)生率卻只有 6.25%(7/112),這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)不存在腹部大切口,腹壁較平坦,肛袋與腹部皮膚粘貼更加緊密牢固,糞便污染刺激少。此外在經(jīng)腹膜外隧道造口中,由于壁層腹膜具有豐富的神經(jīng)末梢,當(dāng)腸腔內(nèi)的糞便或氣體通過(guò)時(shí),患者可靈敏地感覺(jué)到刺激信號(hào),使患者能及時(shí)地清理排泄物,減少糞便污染,所以 B組造口皮炎發(fā)生率更低。

3.6 造口結(jié)腸脫垂 在 A組中有 1例腸造口患者術(shù)后兩年出現(xiàn)造口脫垂,發(fā)病率為 2.7%(1/37),而 B組無(wú)造口脫垂,考慮與 A組患者造口近端結(jié)腸游離度過(guò)大和造口隧道過(guò)寬有關(guān),在患者癌腫復(fù)發(fā)出現(xiàn)腹水引起腹內(nèi)壓增高時(shí)發(fā)生。而在腹膜外隧道造口中,造口近側(cè)結(jié)腸因腹膜外隧道的管狀粘連,使乙狀結(jié)腸牢固地固定在前側(cè)方腹壁,不存在游離的造口近側(cè)結(jié)腸,消除造口結(jié)腸脫出的解剖基礎(chǔ),減少造口脫垂的發(fā)生。

綜上所述,腹腔鏡 Miles術(shù)后乙狀結(jié)腸造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率與造口的方式有關(guān),為減少術(shù)后腸造口相關(guān)并發(fā)癥,可采用經(jīng)腹膜外隧道和腹直肌的吻合器腸造口。

[1] Aziz O,Constantinides V,Tekkis PP,et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:a mata-analysis[J].Ann Surg Oncol,2006,3(13)∶413-424.

[2] Gao F,Cao YF,Chen LS.Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2006,21(7)∶652-656.

[3] 汪建平,楊祖立.造口旁疝的防治[J].中華胃腸外科雜志,2003,5(3)∶148-149.

[4] Londono-Schimmer EE,Leong AP,Phillips RK.Life table analysis of stomal complications following colosyomy[J].Dis Colon Rectum,1994,37(9)∶916-920.

[5] 張?jiān)评?李德川,陳賢貴.結(jié)腸造口術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析[J].浙江腫瘤,2000,6(1)∶12-13.

[6] 張慶榮.臨床肛門(mén)大腸外科學(xué)[M].天津:科技翻譯出版公司,1992∶327-329.

[7] 丁衛(wèi)星,鄧建中,程龍慶.管型吻合器在腸造口術(shù)的應(yīng)用[J].大腸肛門(mén)病外科雜志,2003,9(1)∶18-20.