王 埮,陳志斌,陳 蓉,蔡美華,陳小武

(海南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室,海南 ?？?570102)

提高神經(jīng)病學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的探討

王 埮,陳志斌,陳 蓉,蔡美華,陳小武

(海南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室,海南 ?？?570102)

在神經(jīng)病學(xué)本科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,師生雙方都應(yīng)樹立正確的教學(xué)目的。老師應(yīng)注意提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,通過臨床基本操作、基本技能的培養(yǎng)、加強(qiáng)病歷書寫、病例討論及教學(xué)查房等方式培養(yǎng)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科的臨床思維能力,同時(shí)注重醫(yī)德的培養(yǎng)和教育,有效提高神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

神經(jīng)病學(xué);臨床實(shí)習(xí);臨床思維;教學(xué)質(zhì)量

臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合,實(shí)現(xiàn)從書本理論知識(shí)到臨床診療實(shí)踐轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié),對(duì)未來醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起著承前啟后的作用。神經(jīng)病學(xué)是一門復(fù)雜、抽象、?？菩詮?qiáng)的學(xué)科,涉及面較廣泛,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)感到難懂、難記、難掌握;另外神經(jīng)病學(xué)在臨床教學(xué)中課時(shí)安排較少,臨床實(shí)習(xí)時(shí)間安排也較少,如何能在有限的時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生簡(jiǎn)明、透徹的理解神經(jīng)科實(shí)習(xí)的內(nèi)涵,值得我們探討。

1 注重醫(yī)德的培養(yǎng)和教育

臨床實(shí)習(xí)就是要讓醫(yī)學(xué)生完成從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,在此期間,不僅要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí),更要將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和紀(jì)律教育作為實(shí)習(xí)教育的重點(diǎn)內(nèi)容。帶教教師要讓學(xué)生時(shí)刻謹(jǐn)記每個(gè)患者的生命都是珍貴的,醫(yī)生的天職是救死扶傷,對(duì)技術(shù)要精益求精,對(duì)工作要極端地負(fù)責(zé)任,對(duì)患者要熱情、耐心,要設(shè)身處地體貼患者,為患者著想,想方設(shè)法為患者解除病痛[1]。同時(shí)教導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)良好的自我心理調(diào)節(jié)能力和積極進(jìn)取的心理素質(zhì),適應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)的醫(yī)療工作。

2 端正臨床實(shí)習(xí)態(tài)度,樹立正確的實(shí)習(xí)目標(biāo)

神經(jīng)病學(xué)屬于專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科,某些臨床醫(yī)學(xué)本科同學(xué)錯(cuò)誤地認(rèn)為自己將來不做神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,就對(duì)神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)態(tài)度馬虎,要教育他們認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)是一個(gè)整體,無論今后在從事哪個(gè)醫(yī)學(xué)工作領(lǐng)域,神經(jīng)內(nèi)科都是必不可少的內(nèi)容,要成為一個(gè)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才,必須知識(shí)全面,基礎(chǔ)扎實(shí)。臨床實(shí)習(xí)只有一次,耽誤了就難以彌補(bǔ)?？梢酝ㄟ^考勤、考核及床位負(fù)責(zé)制等方式來監(jiān)督實(shí)習(xí)生[2],我們?cè)诿恳慌鷮?shí)習(xí)學(xué)生入科時(shí),由教學(xué)秘書對(duì)學(xué)生進(jìn)行入科教育,介紹科室情況和對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的工作要求,宣布實(shí)習(xí)紀(jì)律,由教學(xué)秘書對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)考勤,轉(zhuǎn)科前由科室主任審核簽名后送教學(xué)實(shí)踐科存檔,同時(shí)指定帶教教師,由帶教教師分配4-6張床位由實(shí)習(xí)學(xué)生負(fù)責(zé)分管,從管理上加強(qiáng)對(duì)帶教教師和實(shí)習(xí)學(xué)生監(jiān)督。

3 提高實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣

由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖關(guān)系復(fù)雜,疾病的臨床癥狀多變,定位、定性診斷邏輯思維嚴(yán)謹(jǐn),學(xué)生感到神經(jīng)病學(xué)復(fù)雜難懂,抓不住重點(diǎn)。在實(shí)習(xí)初期,帶教教師要盡快充分了解學(xué)生掌握理論知識(shí)的程度,在帶教中強(qiáng)化實(shí)用性較強(qiáng)的理論知識(shí),并補(bǔ)充相關(guān)的新知識(shí),既培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,又讓他們?cè)趯?shí)踐中掌握新理論和新技術(shù)[3]。采用多種方式提高學(xué)生興趣,利用動(dòng)畫、錄像可以使書面的知識(shí)“動(dòng)起來”,從二維、三維的角度形象地認(rèn)識(shí)知識(shí),特別是在神經(jīng)系統(tǒng)解剖及臨床表現(xiàn)等方面有較大優(yōu)勢(shì)[4]。我們要求帶教教師要充分利用每天查房的機(jī)會(huì),引導(dǎo)學(xué)生回憶理論課所學(xué)的疾病病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制及診療原則,同時(shí)重點(diǎn)介紹有關(guān)診療方面的新進(jìn)展和影像技術(shù)的診斷、實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查的意義、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)等,結(jié)合教材中的重點(diǎn)、難點(diǎn)講解,并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)講解,較好的提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,加深了理解和記憶。

4 重視臨床基本操作、基本技能的培養(yǎng)

神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)期間,帶教教師要將神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺術(shù)及病歷的書寫作為重要基本功對(duì)每位實(shí)習(xí)生進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練。正確、熟練的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和必要手段。在每一批實(shí)習(xí)學(xué)生入科后3d內(nèi),我們安排一名高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師對(duì)學(xué)生進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示范講解。日常工作中,每位實(shí)習(xí)生在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行查體和其他各項(xiàng)臨床工作,不斷熟悉、掌握全套的神經(jīng)系統(tǒng)檢查方法,且明確每一項(xiàng)檢查的臨床意義。

在臨床帶教過程中,首先應(yīng)向?qū)嵙?xí)學(xué)生強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性,病歷書寫不僅是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本功,更是患者住院期間病情發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的真實(shí)反映,它作為醫(yī)患雙方的歷史資料將客觀存在,當(dāng)醫(yī)患之間就醫(yī)療問題發(fā)生糾紛時(shí),病歷的作用就顯得更加重要,它不僅是醫(yī)務(wù)人員臨床思維、醫(yī)療行為選擇的記錄,更是醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛在論定是非、判明責(zé)任以至醫(yī)療技術(shù)鑒定或司法鑒定的理論依據(jù)[5]。病歷書寫的好壞體現(xiàn)了醫(yī)師的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論水平,同時(shí)又反映其對(duì)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用能力。實(shí)習(xí)生撰寫的病歷和病程記錄既反映了學(xué)生掌握基本功的水平,又反映了教師指導(dǎo)教學(xué)的水平[6]。

腰椎穿刺術(shù)是神經(jīng)科的一項(xiàng)基本操作,帶教教師盡量給每個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生練習(xí)的機(jī)會(huì)。平時(shí)要求實(shí)習(xí)生多看多學(xué),認(rèn)真復(fù)習(xí)書本上腰椎穿刺術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、目的及操作規(guī)程。操作前帶教教師必須加強(qiáng)示范,規(guī)范程序且詳細(xì)講解腰椎穿刺過程中應(yīng)該注意的問題(如消毒順序和范圍、穿刺點(diǎn)的選擇、進(jìn)針的深度及如何留取標(biāo)本等)。實(shí)習(xí)學(xué)生正式操作時(shí)帶教教師在旁邊全程指導(dǎo),及時(shí)糾正實(shí)習(xí)學(xué)生的錯(cuò)誤和不足之處,在實(shí)踐中提高學(xué)生的臨床技能水平。每位實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)有一次以上腰椎穿刺術(shù)的操作實(shí)踐。

實(shí)行實(shí)習(xí)生床位負(fù)責(zé)制,在學(xué)生熟悉診療程序后,由學(xué)生單獨(dú)對(duì)新入院患者通過詢問病史、查體、寫住院病歷熟悉病情,同時(shí)結(jié)合相關(guān)輔助診斷資料作出診斷,提出初步治療方案。然后由教師對(duì)學(xué)生的病歷及病程記錄作審查,并對(duì)不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處作相應(yīng)修改,使學(xué)生通過比較,找出自己在理論知識(shí)上的缺陷和分析上的不足,并教會(huì)學(xué)生觀察病情。學(xué)生應(yīng)參加病房值班和危重患者的搶救,值班日參加夜查房。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)典型病例時(shí),由總住院醫(yī)師立即組織所有實(shí)習(xí)生示教,參加查體和診治討論,使他們都有均等的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

5 循序漸進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力

臨床醫(yī)生診治疾病能力的強(qiáng)弱取決于臨床思維能力的強(qiáng)弱。作為教學(xué)醫(yī)院,肩負(fù)著輸送合格醫(yī)學(xué)人才的使命,實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)是不容忽視的重要問題。在實(shí)習(xí)期間,帶領(lǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生面對(duì)具體的臨床問題,將各基礎(chǔ)學(xué)科和神經(jīng)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例,使各學(xué)科知識(shí)相互滲透,融會(huì)貫通,培養(yǎng)學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維。學(xué)習(xí)神經(jīng)科疾病的定位、定性是培養(yǎng)臨床思維能力的關(guān)鍵。

首先從修改病歷入手,加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生書寫的完整病歷中主訴、現(xiàn)病史及首次病程記錄中鑒別診斷描寫的修改,既提高實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)病歷書寫的能力,同時(shí)又加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和鑒別。在臨床帶教中,有時(shí)帶教教師對(duì)學(xué)生在寫鑒別診斷時(shí)遇到的問題可以先不予解答,鼓勵(lì)他們?nèi)ゲ橄嚓P(guān)資料,自己去找答案,進(jìn)一步培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力[7]。

其次,病例討論是最行之有效,也是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用最廣泛的方法之一,以病例為單位,通過預(yù)習(xí)、精講、討論來達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。在討論前2d,應(yīng)將選擇好的病例發(fā)給學(xué)生,要求學(xué)生提前預(yù)習(xí)病歷,檢查病人,并對(duì)相關(guān)解剖、病理生理知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)。討論過程中,首先由主持查房醫(yī)師提問測(cè)試實(shí)習(xí)學(xué)生并圍繞本病講解臨床基本理論、基本知識(shí)、基本技能、該病的最新進(jìn)展及個(gè)人的學(xué)術(shù)思想,隨后實(shí)習(xí)學(xué)生提問由主持查房醫(yī)師答疑,最后主持查房醫(yī)師進(jìn)行歸納總結(jié),每周一次的教學(xué)查房可以提高實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病的臨床診斷思維。同時(shí)參加科室組織的疑難病例討論,通過聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的定位、定性診斷及制定下一步相關(guān)檢查項(xiàng)目,進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)際、分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。

6 實(shí)習(xí)后總結(jié)及成績(jī)?cè)u(píng)定

學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束前一周內(nèi),進(jìn)行輪科考試,采用提問及床旁測(cè)驗(yàn)形式,由指定主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)考核,輪科成績(jī)包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(10%)、完整病歷(10%)、床旁考核(病史采集、診斷思維、體格檢查、提問等)(60%)、查房報(bào)告病歷(10%)、基本技能操作(10%)。通過考試,使同學(xué)們對(duì)實(shí)習(xí)期間所學(xué)的內(nèi)容有一個(gè)完整的復(fù)習(xí)和總結(jié)。

實(shí)習(xí)教學(xué)是教學(xué)醫(yī)院臨床工作的重要組成部分,神經(jīng)科是臨床醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)之一,有很強(qiáng)的專業(yè)性,只有根據(jù)本學(xué)科的特點(diǎn),運(yùn)用一系列適當(dāng)?shù)膶?shí)習(xí)帶教方法,幫助醫(yī)學(xué)生建立正確的神經(jīng)科臨床思維方式,培養(yǎng)良好的醫(yī)療心理素質(zhì),圓滿完成實(shí)習(xí)任務(wù),有效提高神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

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1003—6350(2010)16—127—03

2010-05-31)

王 埮(1968—),女,重慶市人,主任醫(yī)師,碩士。