程斌，周敏敏，趙建榮

（文成縣人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325300）

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，其治療亦是泌尿外科較棘手的問題之一。其治療方法包括開放手術(shù)、冷刀切開、電切以及激光治療等，上述方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，也有一定比例的狹窄復(fù)發(fā)、尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。為探索基層醫(yī)院治療尿道狹窄的新方法，結(jié)合本院的現(xiàn)有條件，采用經(jīng)尿道等離子針狀電極切開為主的方法治療尿道狹窄，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例為2007年3月至2010年2月由本院收治，年齡32～78歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的排尿費(fèi)力、線細(xì)、滴瀝狀，最大尿流率（Qmax）11～4 mL/s，平均7 mL/s，膀胱殘余尿?yàn)?20～35 mL，平均65 mL。均經(jīng)尿道鏡檢查及雙向尿道造影檢查確診。狹窄段長度0.5～1.8 cm，其中<1 cm的8例，其余分別為1.2 cm、1.4 cm、1.8 cm。前列腺手術(shù)后狹窄5例，騎跨傷引起狹窄2例，骨盆骨折致狹窄1例，炎性狹窄2例，尿道結(jié)石引起狹窄的1例。無合并膀胱結(jié)石。狹窄部位5例在后尿道，6例在前尿道，其中1例有假道形成。11例均已行2次以上尿道擴(kuò)張術(shù)，未成功或仍不能正常排尿。

1.2 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的等離子電切系統(tǒng)，使用生理鹽水沖洗液。外管鞘為26 Fr，內(nèi)管鞘為24 Fr，12°鏡頭，針狀電極混切功率200 W，環(huán)形電極切割280 W，凝固80 W。①直視下插入尿道狹窄遠(yuǎn)端，若狹窄段<1 cm，尿道走向能辨認(rèn)，則不置引導(dǎo)物，若辨認(rèn)困難，則從膀胱造瘺口插入探子、輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)。一般直接以針狀電極作放射狀切開狹窄尿道，逐漸擴(kuò)大管腔并向前推進(jìn)鏡鞘，直到鏡鞘順利通過狹窄段進(jìn)入膀胱。前尿道狹窄選擇5點(diǎn)、7點(diǎn)切開，后尿道狹窄在3點(diǎn)、12點(diǎn)、9點(diǎn)處切開。若針狀電極難以夠到狹窄尿道，可先用冷刀在一處作較淺切開，然后換用等離子電切系統(tǒng)。②換用小號(hào)斜行電切環(huán)，切除狹窄段尿道疤痕及瓣膜樣組織，修平尿道腔。③壓迫膀胱被動(dòng)排尿暢，留置18～20 Fr導(dǎo)尿管4～6周，拔除導(dǎo)管后行尿道擴(kuò)張術(shù)，每2～3周一次，共2～6次。

1.3 結(jié)果 本組11例均順利完成腔內(nèi)手術(shù)，無改開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間15～60 min，出血5～20 mL，術(shù)后排尿暢，出院時(shí)Qmsx 18～26 mL/s，平均21 mL/s，膀胱無殘余尿。術(shù)后無尿失禁、尿道直腸瘺等并發(fā)癥。隨訪3～12個(gè)月，平均6.5個(gè)月，排尿通暢，無狹窄復(fù)發(fā)，性功能和術(shù)前無變化。

2 討論

男性尿道狹窄和閉鎖常見原因?yàn)橥鈧?、炎癥性和醫(yī)源性。因尿道解剖生理的特殊性，尿道狹窄的治療一直是泌尿外科最棘手的問題之一[1-2]。尿道狹窄的傳統(tǒng)手術(shù)有尿道修補(bǔ)、吻合、會(huì)師、成形術(shù)等，但均創(chuàng)傷大，失敗及復(fù)發(fā)率較高。自1972年Saches首次應(yīng)用冷刀技術(shù)行尿道內(nèi)切開術(shù)以來，這種腔內(nèi)技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，并日臻完善，被認(rèn)為是尿道疤痕狹窄的首選療法[3]。但單純冷刀切開術(shù)不能完整切除尿道疤痕組織且手術(shù)精度差，切割開后的組織參差不齊，遇有堅(jiān)韌的疤痕時(shí)不易切開，容易滑過而損傷正常組織，故其療效維持時(shí)間較短，復(fù)發(fā)率較高，有報(bào)道稱兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～75%。

自經(jīng)尿道等離子電切應(yīng)用在臨床以來，已有很多學(xué)者將該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于治療尿道疤痕狹窄，取得了較好的療效[4]。采用等離子電切治療尿道狹窄與單純尿道切開、腔內(nèi)冷刀切開或加疤痕電切手術(shù)相比較，有如下明顯優(yōu)點(diǎn)：①低溫切割汽化，其工作溫度為40～70℃，切割時(shí)表面形成的凝固層為0.5～1.0mm厚，對(duì)組織的熱穿透損傷極少，有利于尿道上皮爬行修復(fù)，再狹窄發(fā)生率低。②針狀電極切割精確，深淺容易控制，不易損傷海綿體及括約肌等，出血很少，視野清晰。③應(yīng)用生理鹽水做工作介質(zhì)，減少組織吸收，避免組織水腫、細(xì)胞壞死，從而減少疤痕形成，防止狹窄復(fù)發(fā)[5]。另外可有效避免糖水外滲所引起的組織黏連及疤痕形成。

通過臨床實(shí)踐，在采用等離子電切術(shù)治療尿道狹窄時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)遵循先少后多、由近及遠(yuǎn)、逐漸擴(kuò)大的原則，一定要有足夠的耐心。②前尿道在5、7點(diǎn)切開，切除疤痕時(shí)不宜過深，以免形成尿瘺。后尿道在3、9、12點(diǎn)切開，切除疤痕時(shí)切忌超過外括約肌平面，尤其曾行前列腺手術(shù)者。在推進(jìn)或退鏡時(shí)注意觀察外括約肌環(huán)形收縮開啟，避免損傷外括約肌導(dǎo)致尿失禁。③電切疤痕時(shí)宜用小號(hào)電切環(huán)，小片切除，寧淺勿深，不必追求切除所有的疤痕組織，以建立通道為目的。④盡可能切除通道中遺留的瓣膜樣組織和參差不齊的組織，使局部僵硬感消失，形成光滑平整的通道，可順利通過18～20 Fr導(dǎo)尿管，無阻塞感。⑤術(shù)后定時(shí)消毒尿道外口，及時(shí)引流尿道內(nèi)分泌物，以及拔管后預(yù)防性尿道擴(kuò)張，均可減少尿道狹窄的復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)尿道等離子電切用于治療尿道狹窄具有低溫切割、切割準(zhǔn)確、損傷小、出血少、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，初步治療效果較為滿意，但由于本組病例數(shù)少，未能作對(duì)照研究，對(duì)上述結(jié)論尚需作進(jìn)一步探討。

[1] Mundy AR. Management of urethral strictures[J].Postgrad Med J,2006,82(970):489-493.

[2] Sievert KD,Seibold J,Stenzl A.A comparison of one-stage procedures for post-taumatic urethral stricture repair[J].Int Braz J Urol,2006,32(4):486-488.

[3] 曾祥福,高冰,魏守順,等.腔內(nèi)手術(shù)治療尿道狹窄及閉鎖10年回顧(230例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(10):631-632.

[4] 祝黎潔,吳升,王忠,等.經(jīng)尿道超脈沖等離子治療尿道狹窄[J].中華男科學(xué)雜志,2007,13(3):219-221.

[5] 郁建迪,孫百鳴.軟性膀胱鏡聯(lián)合雙極等離子電切治療復(fù)雜性后尿道狹窄及閉鎖[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(8):614-615.