胡萍

(溫州市第二人民醫(yī)院、溫州醫(yī)學(xué)院附屬定理臨床學(xué)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000)

吞咽困難是一種吞咽液體或食物過程中的異常，腦卒中是最常見的原因。據(jù)報(bào)道，腦卒中患者急性期意識(shí)清醒的患者中有64%～90%存在吞咽困難[1]。腦卒中致吞咽困難，若得不到及時(shí)有效的早期康復(fù)訓(xùn)練，可引起誤吸性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、脫水等，嚴(yán)重影響患者愈后，延長了住院時(shí)間，增加了卒中的病死率、致殘率。對(duì)吞咽困難患者進(jìn)行早期正確的臨床評(píng)估，實(shí)施多學(xué)科協(xié)作，個(gè)體化診治與護(hù)理，能更好地促進(jìn)卒中后吞咽困難患者的康復(fù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2008年1月至2008年9月收治的急性腦卒中伴吞咽困難患者48例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24h；②符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③經(jīng)過頭顱CT或MRI確診；④無口腔及咽喉占位病變，且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或嚴(yán)重癡呆；②有卒中病史，存在吞咽困難后遺癥；③存在嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭者。其中男25例，女23例。年齡40～90歲，平均73.5歲。本組所有患者均行洼田俊夫飲水試驗(yàn)，確定為輕、中、重度吞咽困難（III、IV、V）級(jí)，吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下30 mL溫水為I級(jí)；5～10s內(nèi)分兩次以上不嗆地咽下為II級(jí)；5～10s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳為III級(jí)（輕度吞咽困難）；5～10s內(nèi)分兩次以上咽下有嗆咳為IV級(jí)（中度吞咽困難）；屢屢嗆咳，10s全量咽下困難為V級(jí)（重度吞咽困難）。

1.2 吞咽困難的臨床管理 通常于入院后24h內(nèi)完成： 首先是對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)食狀態(tài)的評(píng)價(jià)，包括患者一般狀態(tài)即患者平靜時(shí)，口腔內(nèi)食物的遺留情況，非自主咽下次數(shù)以及有無平靜下發(fā)生嗆咳。吞咽運(yùn)動(dòng)的檢查，包括牙齒的切割、咀嚼，口部開合，口唇閉鎖，舌部運(yùn)動(dòng)情況，有無流涎及下咽動(dòng)作后口內(nèi)遺留情況。進(jìn)食的觀察，包括食物的類型，進(jìn)食時(shí)有無唾液分泌增加，下咽動(dòng)作的次數(shù)，口內(nèi)遺留及嗆咳的次數(shù)。本組48例，其中存在重度吞咽困難給予留置鼻胃管5例，中度吞咽困難31例，輕度吞咽困難12例。卒中后吞咽困難患者在第1周內(nèi)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測，明確與判斷是否快速恢復(fù)。包括觀察口腔衛(wèi)生狀況，觀察口腔唾液的控制情況，飲水試驗(yàn)測試。

2 吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 腦卒中患者因不同程度存在多種并發(fā)癥，包括言語不清、肢體活動(dòng)功能受限，溝通困難等等，同時(shí)伴有吞咽困難，造成對(duì)進(jìn)食產(chǎn)生恐懼感，感到康復(fù)無望，極易產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，甚至拒絕進(jìn)食，拒絕配合康復(fù)訓(xùn)練。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極調(diào)整患者消極心理狀態(tài)，消除不穩(wěn)定情緒，樹立治療信心。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，盡量滿足患者心理需求，讓最親近的人陪護(hù)和協(xié)助，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意護(hù)患溝通，通過細(xì)致地觀察與判斷，在進(jìn)食過程中巧妙地運(yùn)用語言指導(dǎo)，取得患者的信任與配合，使患者積極主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練之中，早日康復(fù)。

2.2 基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.2.1 發(fā)音訓(xùn)練：讓患者發(fā)“啊”“呀”“我”等字，利用單音字進(jìn)行訓(xùn)練，通過張閉口動(dòng)作，使聲門開閉，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖，每日3次，每次選擇餐后1～2h進(jìn)行，教會(huì)家屬共同配合，通過訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)患者語言肌群力量與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性。

2.2.2 舌肌、面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：囑患者輕張口后閉上，作鼓腮、屏氣動(dòng)作，然后張口，做舌的伸縮運(yùn)動(dòng)，將舌盡力外伸，并開始舔上下唇、左右口角，軟硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒的碰撞及咀嚼，磨牙活動(dòng)，每日3次以上，于餐前30min進(jìn)行，每次5～10min，以不感到疲勞為度。若患者舌不能運(yùn)動(dòng)，護(hù)士用壓舌板或匙子按摩舌部，或用紗布將舌纏裹輕輕地協(xié)助患者進(jìn)行口外被動(dòng)活動(dòng)。有活動(dòng)義齒患者，餐后及時(shí)取出，避免誤吞。

2.2.3 吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：協(xié)助患者每日晨晚漱口，嗆咳不明顯時(shí)逐漸增多漱口水量。改善咽反射訓(xùn)練，用咽部冷刺激法[3]，用小冰塊浸濕的棉簽輕輕觸及患者軟腭及咽后壁、舌后根等部位，每次停留3～5s，刺激患者作空吞咽動(dòng)作，通過寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可使之易于誘發(fā)吞咽反射而且吞咽有力，每日3次，每次15～20min，可在餐前30min或餐后2h進(jìn)行，2周為1療程，本組均取得滿意效果。

2.2.4 簡易康復(fù)操：采用美國威斯康星醫(yī)學(xué)院吞咽困難研究所所長Reza.Shaker教授介紹的一種康復(fù)訓(xùn)練方法。具體步驟為指導(dǎo)患者每日三餐前平臥在床，抬頭將自己的下巴努力靠近前胸，使眼睛可以看到腳尖，根據(jù)個(gè)人情況掌握運(yùn)動(dòng)速度，堅(jiān)持1min，放松1min，重復(fù)30次，經(jīng)過堅(jiān)持訓(xùn)練，90%患者吞咽困難癥狀有明顯改善。

2.3 攝食訓(xùn)練

2.3.1 判斷患者意識(shí)狀態(tài)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出，可采取直接攝食訓(xùn)練。首先是體位的選擇，為了避免誤吸及易于喂食，采用抬高床頭15～30 °仰臥，頸部稍前傾，若為偏癱患者，將患側(cè)肩背部墊高，使患者處于舒適功能位。與營養(yǎng)師一起討論食物黏稠度，確保食物黏性適當(dāng)，不易松散，便于吞咽，易于咀嚼，并且不易在黏膜上滯留，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。選擇食物由黏性的半流開始，其次是成形半固態(tài)食物，然后為易咀嚼的固體食物，最后為流質(zhì)，應(yīng)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者進(jìn)食能力改善進(jìn)行指導(dǎo)。掌握一口量喂食，從2～5 mL開始，逐步增加至15～20 mL，調(diào)整進(jìn)食速度，一般每餐進(jìn)食控制在40min左右為宜，易于患者攝食、咀嚼與吞咽。并且在訓(xùn)練后30 min內(nèi)進(jìn)行拍背排痰，避免訓(xùn)練時(shí)誤吸痰液造成肺部感染。

2.3.2 在訓(xùn)練過程中注意觀察患者攝食情況、進(jìn)食是否嗆咳、進(jìn)食時(shí)所需時(shí)間、進(jìn)食量等。教會(huì)患者正確處理滯留在咽部食物的方法，包括空吞咽法；交互吞咽法，指進(jìn)食后或每次吞咽后飲少許水；側(cè)方吞咽法，去除滯留在咽部的食物殘?jiān)?；點(diǎn)頭樣吞咽法等等。經(jīng)過訓(xùn)練，患者均能掌握要領(lǐng)。

2.4 評(píng)價(jià) 本組患者經(jīng)常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療并實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練后，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[4]。5例留置鼻胃管患者，分別于第3～第7天拔出胃管，未再留置。本組患者選用吞咽標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照洼田吞咽能力評(píng)定法，共分6級(jí)，其中吞咽能力提高達(dá)IV級(jí)7例，V級(jí)32例，VI級(jí)9例。患者經(jīng)對(duì)癥治療與康復(fù)訓(xùn)練及精心護(hù)理后，均取得滿意療效，平均住院日22d，出院前健康教育評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)良40例，中等8例。出院后繼續(xù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確評(píng)估，有針對(duì)性地進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，通過早期康復(fù)訓(xùn)練，可最大限度地促進(jìn)功能恢復(fù)，最大程度地提高吞咽能力，對(duì)減輕殘疾和恢復(fù)病情有著重要的作用。對(duì)腦卒中后吞咽困難患者，制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，至關(guān)重要。首先重視基礎(chǔ)練習(xí)，由于基礎(chǔ)練習(xí)不使用食物，誤咽、窒息等危險(xiǎn)比較小，所以不僅適用于輕度患者，還適用于中重度吞咽障礙患者。經(jīng)評(píng)估，在入院后48h后即進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，早期利用發(fā)音訓(xùn)練與舌肌等面頰肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，促進(jìn)口部肌肉協(xié)調(diào)性，使患者逐步建立與恢復(fù)吞咽意識(shí)?；颊咭庾R(shí)清醒，能產(chǎn)生吞咽反射，且少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出，才可采取直接攝食訓(xùn)練。護(hù)士在訓(xùn)練患者吞咽及喂食過程中應(yīng)注意，患者是否能保持正常頭位，并對(duì)家屬與陪護(hù)進(jìn)行正確的指導(dǎo)，采取對(duì)應(yīng)的保護(hù)性措施，避免外傷與嗆咳發(fā)生。對(duì)于咳嗽、痰多、喘息的患者，喂食前一般先做好清潔排痰工作，包括拍背、鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰，以免進(jìn)食過程中發(fā)生誤吸。攝食后，不宜立即進(jìn)行拍背和刺激咽部的動(dòng)作，如口腔護(hù)理、口腔檢查等，以免引起惡心而誤吸。不能由口進(jìn)食給予鼻飼進(jìn)食同時(shí)，應(yīng)重視并及時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，促使患者吞咽功能的康復(fù)。留置鼻胃管期間，注重口腔護(hù)理，保證牙菌斑及時(shí)去除，避免病原菌在口腔內(nèi)繁殖，降低誤吸性肺炎發(fā)生。本組5例鼻飼患者無一例發(fā)生誤吸等并發(fā)癥。總之，吞咽困難的康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)建立在患者意識(shí)清醒，具有一定理解能力的基礎(chǔ)上，在神經(jīng)病學(xué)家、耳鼻喉科醫(yī)生、胃腸科醫(yī)生、語言治療師、心理治療師、營養(yǎng)師等共同配合下[5]，制定一套切實(shí)可行的個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，持之以恒，才會(huì)取得滿意的效果。

[1] 張婧.卒中后吞咽困難的識(shí)別和管理指南[J].中國卒中雜志,2007,2(3):242.

[2] 全國第四屆腦血管病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,39(6):379.

[3] 高振麗,張珂,孫菲.咽部冷刺激治療腦卒中吞咽困難的臨床觀察[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(1):40-41.

[4] 馮濤,戴艷萍,遇亞南,等.急性腦血管病患者吞咽困難的評(píng)價(jià)與康復(fù)治療[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2008,32(1):23-27.

[5] 蔣國敏.急性腦卒中患者吞咽困難的綜合康復(fù)護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(6):146.