鄭小冬，柳瓊，于軼群

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 溫州 32500)

隨著醫(yī)學發(fā)展，癌癥病人配合手術、化療、放療及內(nèi)分泌等綜合治療，治愈率越來越高。 在化療過程中，化學藥物對靜脈的損傷，是一個嚴重并發(fā)癥。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）深入應用，可使化療病人患靜脈炎和滲漏性損傷的幾率降到最低，化療得以順利進行。若發(fā)生PICC導管非計劃性拔管，不但增加病人心理負擔，而且造成經(jīng)濟損失。本科PICC置管325例，發(fā)生非計劃性拔管17例，發(fā)生率為5.1%。積極尋找原因，制定護理對策，可使發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

2006年2月-2009年1月，本科室乳腺癌和直腸癌多程化療病人行PICC置管325例，發(fā)生非計劃性拔管17例（最短3d，最長95d），其中女15例，男2例；年齡28～83歲，平均47歲；非計劃性拔管中導管脫出6例、導管堵塞5例，患者自行拔管2例，導管相關性血行感染1例，導管異位2例，靜脈炎1例。材料選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導管302例，選用BD公司生產(chǎn)的PICC導管23例，導管固定敷料選用康樂保公司生產(chǎn)的3M透明貼膜，接頭用肝素帽或可萊福，帶管回家者一律用可萊福。

2 相關原因與護理對策

2.1 導管脫出 與導管固定不牢固、翻身不注意、出汗多敷料松動、置管位置不當有關。本組導管脫出6例，4例住院治療病人中1例在化療完成時發(fā)現(xiàn)導管脫出25cm，1例為72歲老年病人，2例為帶管回家者。

護理對策：①對護士進行專門培訓，合理、規(guī)范地進行導管維護；責任護士每日觀察導管的刻度并記錄，查看導管有無脫出、打折。本組1例病人由于護士疏忽觀察，化療完畢封管時才發(fā)現(xiàn)導管已脫出25cm，不得不將其拔除；每周定期更換敷貼1次，必要時增加次數(shù)，動作應輕柔，從下向上撕去貼膜，避免撕貼膜時將導管帶出；用碘伏消毒穿刺部位3次，待干后再將露在體外導管盤成S型，貼上敷貼以防脫出，貼時保持一定的張力，有利于保護PICC導管。②指導病人休息與活動，在適宜的溫度與濕度下活動，避免出汗多，穿寬松棉質易吸汗的衣服，本組兩例導管脫出時，發(fā)現(xiàn)病人出汗較多，整張貼膜翹起；術肢肘、肩關節(jié)活動不宜過大，力度不宜過猛，指導術肢套有彈性絲襪（剪去頭端）能有效防止PICC導管脫出。③指導病人學會觀察異常情況（尤其帶管回家者），每天觀察導管3次，對老年病人應多次宣教，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時找專業(yè)人員處理，不可擅自處理；指導家屬關心病人的日常生活及治療情況。④選擇病人易觀察的部位，最好為頭靜脈。

2.2 導管堵塞 與使用血漿、人血白蛋白、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、化療藥物有關。用藥多，不同藥物混合時產(chǎn)生微粒，導致導管堵塞[1]；劇烈嗆咳使靜脈壓力增大，血液返流至導管形成血栓堵塞導管[2]；封管方法不當。本組導管堵塞5例，2例發(fā)生在輸化療藥力樸素3d后出現(xiàn)導管堵塞，1例輸靜脈高營養(yǎng)后封管不到位堵塞，1例帶管回家者在地方醫(yī)院輸液后出現(xiàn)堵塞。

護理對策：①對護士進行專門培訓，掌握正確封管方法，正壓脈沖式封管使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁是預防堵管的關鍵。②正確合理利用導管，PICC導管直徑：0.3～0.6mm，易形成血栓，一般不進行輸血制品及抽血等操作；輸TPN或卡文時，嚴格按每4h沖管一次，保證管道通暢。③注意觀察輸液速度，及時發(fā)現(xiàn)不完全阻塞，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理，可注入5000U/mL尿激酶0.5mL溶解，20min后回抽。據(jù)國外文獻報道，運用“負壓技術”成功率可達68%。④對病人進行知識宣教，每周定期更換敷貼。其中1例就是56歲的農(nóng)村婦女，認為費有太高沒有定時來院維護而堵管。避免術肢活動過大，用力屏氣、劇烈咳嗽，整個治療過程保持病人情緒穩(wěn)定。

2.3 導管相關血行感染（CRBSI） 與穿刺口皮膚破損有關；接頭濾器處的操作（輸液、更換敷料、沖管），其他感染灶的血行播散，輸入受污染的液體等均可引起CRBSI。本組導管相關性血行感染1例，為化療后7d血白細胞數(shù)降至0.4×109/L，體溫39.8℃，經(jīng)對癥處理白細胞升至2.8×109/L，體溫仍有38.5℃，血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌陽性。

護理對策：①注意保持醫(yī)務人員手部衛(wèi)生；在執(zhí)行PICC穿刺時應用最有效的防護措施，防止微生物侵入；應用有效消毒劑，美國CDC推薦碘酊、碘伏、70%酒精；定期更換穿刺點敷料，保持穿刺點干燥；注意保持接頭處無菌，肝素帽3～5d更換1次，正壓接頭7～10d更換1次，每次使用前用酒精嚴格消毒，待干后連接輸液器。液體輸完封管后，用無菌紗布包扎并固定[3]。②導管內(nèi)腔浸有抗生素可減少局部細菌CRBSI發(fā)生的危險，臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術，即用高濃度抗生素封閉導管來殺滅致病菌[4]。

2.4 患者自行拔除 隨化療次數(shù)增加，并發(fā)癥加重，患者出現(xiàn)悲觀、絕望等心理問題，尤其是老年病人。本組自行拔除全為老年病人。老年病人缺乏適應性，對問題理解能力差、健忘、缺乏對自身所置導管自我保護意識；因老年病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦低氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，可能產(chǎn)生一過性認識混亂。本組自行拔除2例均為老年病人，其中1例在夜間睡覺時拔除。

護理對策：①多與病人溝通，了解其心理狀態(tài)；提供社會支持，告知其病情變化的相關原因及處理方法；告知PICC管在整個治療過程中的意義，并提供相關例子，使其配合治療，渡過難關。②對老年病人應加強巡視，尤其是夜間，必要時采用適當肢體約束，限制病人活動，加強宣教，反復講解留置PICC管的重要意義，使家屬加入到PICC置管管理行例中。

2.5 導管異位 與體位不當、選擇靜脈不合適有關。本組出現(xiàn)導管異位2例，1例X片示導管頭端位于頸上8cm，退管3cm，輸注等滲鹽水后再攝X片示頭端仍位于頸部后予拔管，材料為BD公司生產(chǎn)的PICC導管。1例X片示導管頭端位于鎖骨下靜脈內(nèi)回折，封管脹痛感明顯。

護理對策：①穿刺時，盡可能選擇貴要靜脈，當導管達肩部，囑病人頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部。②置管過程中若病人出現(xiàn)不適時可停留片刻，觀察幾分鐘，有時導管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降或者將導管向外拔出少許。必要時經(jīng)過9線定位確認，重新調整位置。

2.6 靜脈炎 與選材不當、反復穿刺、導管污染等因素有關。本組出現(xiàn)靜脈炎1例，患者在置管后45d，在離穿刺點上約3cm處出現(xiàn)一個紅腫，體溫達38.1℃。

護理對策：①選擇合適的血管和導管。②加強穿刺人員培訓，提高穿刺成功率。③嚴格無菌操作。④出現(xiàn)靜脈炎時，熱敷20min/次，4次/d，穿刺后抬高手臂，避免劇烈運動[5]或沿靜脈走向用50%硫酸鎂濕熱敷和喜療妥軟膏外涂，每日4次交替進行[2]。采用上術措施3d后病狀無緩解者予以拔除。本組1例因此種現(xiàn)象而拔管。

[1] 李玉珍,施妙春. 中心靜脈置管患者非計劃性拔管原因及對策[J].護理與康復,2007,6(6):404-405.

[2] 楊柳,顧異香,陸劍虹.老年患者經(jīng)外周置入中心靜脈導管后非計劃性拔管原因分析[J]. 臨床醫(yī)學,2007,8(122):78-79.

[3] 薛巧香,郝立新 .2例PICC導管感染的原因分析與護理對策[J].護理研究, 2003,17(1):41.

[4] 焦靜 ,劉華平. PICC相關血行感染的預防及管理[J]. 中國護理管理, 2008,15(8):67-69.

[5] 沙麗艷,李淑芬,王穎. PICC導管腫瘤化療中的應用及護理[J].大連醫(yī)科大學學報,2008，30(3):293-294.