李優(yōu)蘭

（韶關市仁化人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 韶關 512300）

近年來剖宮產(chǎn)率逐年升高，導致剖宮產(chǎn)術后再次妊娠率隨之增高，再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科領域重要課題。現(xiàn)回顧分析我院近十年瘢痕子宮再次妊娠分娩患者的病例資料，探討基層醫(yī)院瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2009年10月我院住院分娩產(chǎn)婦8 102例，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦208例，占分娩產(chǎn)婦總數(shù)的2.57%。瘢痕子宮中，剖宮產(chǎn)術后203例，占97.60%，子宮肌瘤術后5例；第2次剖宮產(chǎn)術后4例；年齡23歲至41歲；前次手術至再次妊娠間隔9個月至13年，其中少于1年2例；2～3年68例，3年以上138例；孕周小于37周12例，37至40周187例，40周以上9例；既往曾陰道試產(chǎn)59例；前次剖宮產(chǎn)指征：胎位異常28例，前置胎盤11例，胎兒宮內窘迫32例，頭盆不稱33例，社會因素41例，不詳63例；子宮下段剖宮產(chǎn)術102例，101例術式不詳；在我院定期產(chǎn)前檢查78例，不定期外院產(chǎn)前檢查69例，無產(chǎn)前檢查61例。農村戶口131例，外來人口32例。個體及無業(yè)者39例。

1.2 剖宮產(chǎn)指征 已有二次子宮瘢痕；前次手術后間隔時間不足2年；子宮體部或倒T型子宮切口；曾有子宮破裂史；合并內科或產(chǎn)科并發(fā)癥；子宮下段縱切口；雙胎妊娠；妊娠超過40周；疑巨大兒；子宮瘢痕不明；試產(chǎn)失敗；B超提示子宮瘢痕愈合不良，包括子宮瘢痕厚度小于3 mm、子宮下段各層回聲失去連續(xù)性、局部肌層缺失、見羊膜囊或胎兒膨出。

1.3 陰道試產(chǎn) 試產(chǎn)條件：自發(fā)宮縮；確定子宮下段橫切口且術后無感染；無頭盆不稱；宮頸評分好；B超提示子宮瘢痕大于或等于3 mm，子宮下段各層回聲連續(xù)均勻；試產(chǎn)前簽好知情同意書，告知風險。

2 結果

2.1 再次妊娠分娩情況 176例因各種原因行擇期剖宮產(chǎn)術，2例入院時確診子宮破裂行急診手術，30例行陰道試產(chǎn)，24例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)后的自然陰道分娩率80%。試產(chǎn)失敗6例中，出現(xiàn)胎兒宮內窘迫2例，頭位不正2例，另2例因心理壓力在試產(chǎn)過程中要求手術。試產(chǎn)過程中，6例出現(xiàn)協(xié)調性宮縮乏力，予小劑量催產(chǎn)素靜脈滴注加強宮縮后試產(chǎn)成功。符合試產(chǎn)條件而要求手術52例。再次剖宮產(chǎn)率88.46%。

2.2 新生兒及產(chǎn)婦情況 無孕產(chǎn)婦死亡。死胎2例，無新生兒死亡；重度窒息1例，輕度窒息3例。

2.3 子宮破裂情況 2例完全性子宮破裂患者1例為第2次剖宮產(chǎn)術后，1例是前次手術至再次妊娠間隔僅9個月，均在家臨產(chǎn)后入院，經(jīng)確診行急診手術，術中見子宮瘢痕處全層裂開，胎兒胎盤進入腹腔，胎兒死亡，腹腔內出血分別是500 mL、1 500 mL，其中1例合并膀胱裂傷行膀胱裂傷修補術及子宮次全切除術，另1例裂口整齊有再生育要求行子宮修補術，11例不完全子宮破裂患者術前無癥狀，術中發(fā)現(xiàn)原子宮瘢痕處裂開1～12 cm不等，直視下見黑色胎發(fā)及羊膜，均行修補術。瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂率6.25%。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式現(xiàn)狀 瘢痕子宮再次妊娠究竟采取何種分娩方式，一直是產(chǎn)科臨床爭論的問題。文獻報道，一次剖宮產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂率1.8%，子宮下段橫切口史再妊娠產(chǎn)婦子宮破裂率0.2%～1%[1]，可見再次妊娠后子宮破裂率很低。本研究報道的子宮破裂率6.25%，與文獻報道相比偏高，其原因分析可能與再次妊娠時間選擇不佳、保健意識相對薄弱等相關。資料證實剖宮產(chǎn)術后2～3年切口瘢痕肌肉化程度達最佳狀態(tài)，故再孕時間以術后2～3年為宜[2]。本資料中，術后3年以上再孕的138例，2例在1年內再孕，其中1例在術后9個月再孕，出現(xiàn)完全性子宮破裂。眾所周知，子宮破裂所帶來的后果是孕產(chǎn)婦的出血死亡及圍產(chǎn)兒的死亡，這種后果無疑是災難性的，加上目前的醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療環(huán)境復雜等等因素的存在，促使臨床醫(yī)生在與家屬交待病情時，過分強調子宮破裂的危險性，有堅持再次剖宮產(chǎn)的傾向，誘導病人選擇手術終止妊娠，以此來避免子宮破裂所引發(fā)的醫(yī)療糾紛，所以目前很多醫(yī)院對于足月活胎的疤痕子宮多采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，我院瘢痕子宮妊娠后的再剖宮產(chǎn)率亦高達88.46%。

3.2 陰道試產(chǎn)的安全性及可行性 文獻報道，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率可達79%[3]。本組再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率80%，與文獻報道一致，無子宮破裂發(fā)生。分析24例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦的病例資料，總結以下經(jīng)驗：①選擇合適病例，建議預產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，詳細詢問病史，仔細體格檢查，綜合評估產(chǎn)婦情況及胎兒情況。②常規(guī)行B超檢查，了解子宮瘢痕厚度，若小于3 mm預示子宮即將破裂禁陰道試產(chǎn)[4]。③溝通病情，如實交待子宮破裂率等問題，在家屬及本人知情理解情況下試產(chǎn)，增強他們的自信心。④嚴密觀察產(chǎn)程，專人看護，進入活躍期持續(xù)胎心監(jiān)護，注意胎心音及產(chǎn)婦自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)任何異常，及時終止試產(chǎn)。⑤產(chǎn)程中視情況謹慎使用催產(chǎn)素。使用催產(chǎn)素不是禁忌證，但增加子宮破裂的危險，使用時特別注意滴速要慢，短時間應用[5]。⑥做好手術、輸血及搶救新生兒準備。⑦提高醫(yī)生的責任心、耐心。這點很重要，選擇剖宮產(chǎn)可馬上終止妊娠，取出胎兒，意味著醫(yī)生不需觀察產(chǎn)程，不用承擔試產(chǎn)帶來的風險。⑧縮短第二產(chǎn)程，行會陰側剪術，必要時陰道助產(chǎn)，禁加腹壓。⑨產(chǎn)后常規(guī)宮腔檢查，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂。陰道試產(chǎn)成功可避免再次手術給患者帶來的危害，對新生兒來說避免了濕肺、呼吸窘迫綜合征等。隨著醫(yī)學進步，各種先進監(jiān)護技術的應用，許多潛在性危險因素能得到及時發(fā)現(xiàn)，使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證。

3.3 B超檢查在預測不完全子宮破裂中的作用 瘢痕子宮破裂很多發(fā)生在妊娠晚期，多為不完全破裂，一般發(fā)生在原切口瘢痕處，此處血運差，出血量少，疼痛不明顯，無先兆子宮破裂的癥狀體征，有人形容為“靜悄悄”破裂，非常容易漏診、誤診，產(chǎn)前診斷較困難。本資料中11例不完全子宮破裂患者產(chǎn)前無任何癥狀，若這部分產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)是很危險的。目前最有效的檢查方法是B超。它能觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕回聲狀態(tài)，是預測產(chǎn)前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。子宮前壁下段厚度大于或等于3 mm，子宮下段各層回聲連續(xù)均勻為I級瘢痕可陰道試產(chǎn)。子宮前壁下段厚度小于3 mm，子宮下段各層回聲失去連續(xù)性、局部肌層缺失，見羊膜囊或胎兒膨出為I I、I II級瘢痕禁陰道試產(chǎn)[6]。我院2007年開始將B超檢查子宮瘢痕厚度用于臨床，其中3例提示厚度小于3 mm，行擇期剖宮產(chǎn)，術中發(fā)現(xiàn)與之相符，證明了B超檢查預測不完全子宮破裂的可靠性。在陰道試產(chǎn)過程中，我們也曾利用B超動態(tài)觀察子宮瘢痕厚度，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，保障了母嬰安全。

總之，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估，陰道分娩有一定風險性，但在掌握好適應證及在適當條件設備下，實施陰道分娩是安全和可行的。作為產(chǎn)科醫(yī)生，要做好產(chǎn)婦心理輔導，充分提供陰道試產(chǎn)機會，提倡陰道分娩，嚴格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，提高對疤痕子宮危害性的認識，采取措施降低剖宮產(chǎn)率和再次剖宮產(chǎn)率。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].人民衛(wèi)生出版社,2004:984.

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[3] 顏建英,陳文禎,崔小妹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20(5):264-265.

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[5] 許成芳,李田,彭其才,等.478例疤痕子宮再次妊娠分娩方式臨床探討[J].中山大學學報:醫(yī)學科學版,2008,8(4):79-80.

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