我院于 2007年 3月以來成功施行全麻下針式內(nèi)鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù),療效良好[1]。在此基礎(chǔ)上,自 2008年 6月開始施行頸叢麻醉下針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、術(shù)中更好保護(hù)喉返神經(jīng)的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 16例均為我院住院患者,其中女性14例,男性 2例,年齡 17～52歲,平均 30.5歲。其中左葉甲狀腺腫瘤 8例,右葉 6例,雙側(cè) 2例,腫瘤直徑 1.2～4cm,無合并甲亢癥狀。術(shù)后病理診斷:甲狀腺腺瘤 9例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,甲狀腺乳頭狀癌 1例。

1.2 手術(shù)方法 采用雙側(cè)頸叢麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉。頸叢麻醉成功后患者取分腿仰臥位,墊高肩部,頸部處于稍過伸位置,術(shù)者站于病人兩腿之間,助手站于病人右側(cè)。采用胸骨前徑路,距胸骨上窩 8 cm處用 1%利多卡因 20 mL+腎上腺素 1滴行皮下局部浸潤(rùn)麻醉,并向上沿?cái)M操作區(qū)皮下深筋膜浸潤(rùn),于該處取 5 mm切口,分離皮下通道,插入 5 mm trocar,注入CO2氣體,壓力維持在 6 mmHg,置入 4mm 12度針式內(nèi)鏡。于該切口左右兩側(cè)旁開 5 cm并上移 2 cm各作一 5 mm皮膚切口,插入 5mm trocar,右邊放置抓鉗,左邊放置電鉤,在內(nèi)鏡監(jiān)視下用電鉤分離皮下疏松組織,游離頸闊肌平面下甲狀腺區(qū)域,顯露出雙側(cè)胸鎖乳突肌及頸前帶狀肌,建立操作空間。電鉤切開頸白線,向兩側(cè)推開帶狀肌,顯露甲狀腺及腫瘤,抓鉗提起腫物下極,用超聲刀沿腫瘤周圍將部分正常腺體連同腫瘤一并切除,將標(biāo)本置入指套內(nèi)剪碎從左側(cè)切口取出,檢查術(shù)野無出血,沖洗后,間針縫合頸前帶狀肌,放置一條引流管于甲狀腺殘窩,從左側(cè)切口引出并固定。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù),手術(shù)時(shí)間 50～130min,平均 96 min,術(shù)中出血量 5～50 mL。術(shù)后無聲音嘶啞、嗆咳、抽搐,無皮下氣腫、皮膚淤血、淤斑、壞死等并發(fā)癥。術(shù)后 24～60 h拔除引流管,頸部能自由活動(dòng),不需使用止痛藥,3～6 d出院,切口甲級(jí)愈合。

3 討 論

針式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)由李鋒等[2]于 2005年首先報(bào)道。該術(shù)式具有手術(shù)出血量明顯減少、術(shù)中操作靈活、術(shù)后疼痛輕、傷口引流量少、無束胸感、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。其采用高位硬外麻下手術(shù),更有術(shù)中病人清醒,能配合試發(fā)音,避免誤傷喉返神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)[3]。我們經(jīng)改良采用雙側(cè)頸叢麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉施行針式內(nèi)鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù) 16例,療效滿意。術(shù)中病人耐受好,過程清醒,無自覺疼痛,僅覺有脹、緊感,能配合試音,術(shù)后無 1例出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[4]報(bào)道全麻下腹腔鏡甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率達(dá)6.1%。住院費(fèi)用方面,頸叢麻醉較全身麻醉費(fèi)用少,且術(shù)后不需住入ICU復(fù)蘇,因而總住院費(fèi)用較全麻下手術(shù)明顯下降。本組病人住院費(fèi)用 3 050～4 200元,平均 3 836元(全麻下手術(shù)組平均 5 102元)。覃軍等[5]進(jìn)行了針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)開放性切除術(shù)的臨床對(duì)比研究,結(jié)果顯示在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面二者無顯著區(qū)別,而針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)組病人術(shù)中出血量更少,術(shù)后對(duì)切口滿意度更高。

頸叢麻醉下針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)安全可行,病人耐受好,能降低住院費(fèi)用,減少喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,越來越受到患者及外科醫(yī)師的青睞,顯示出其很好的發(fā)展?jié)摿?。盡管該術(shù)式也存在一些不足之處,如因其鏡面小,視野較窄,透光度弱,手術(shù)器械纖弱,抓力有限,標(biāo)本取出困難等,對(duì)手術(shù)者的要求更高,相信隨著腹腔鏡器械越來越先進(jìn),以及外科醫(yī)生操作技術(shù)的提高,針式內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)會(huì)得到更大的發(fā)展。

[1] 覃 軍,李致文,王耀明,等.微型腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù) 10例分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(1):59-60.

[2] 李 鋒,黃 林,楊立健,等.微型腹腔鏡在甲狀腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用(附 4例臨床報(bào)告)[J].廣西醫(yī)學(xué),2005,27(12):1989-1990.

[3] 張 興,李 鋒,陳鳳坤,等.高位硬外麻醉在微型腹腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(5):390-391.

[4] 王明亮,鄭民華,張 弢,等.前胸壁徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)(附 77例報(bào)告)[J].外科理論與實(shí)踐,2005,10(6):516-618.

[5] 覃 軍,李致文,黃正有,等.針式內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(6):44-45.