梁紅鎖 黃 克 李 林 孫達準(zhǔn) 韋程壽 唐 俊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院,南寧市第二人民醫(yī)院骨一科,南寧市 530031)

脛骨骨折約占全身四肢骨折的 24%,在臨床中較為多見。隨著交通運輸業(yè)及建筑業(yè)等不斷發(fā)展,高能量損傷所導(dǎo)致的脛骨骨折比例在臨床中逐漸上升。由于脛骨尤其是其中下段特殊的解剖結(jié)構(gòu),傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定易引起骨折延遲愈合及不愈合,近年來在臨床應(yīng)用中逐漸減少。本科于 2007年 2月至 2008年 5月,應(yīng)用旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折 27例,初步取得了良好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 27例,男 19例,女 8例。年齡 19～56歲,平均 37.2歲。其中交通傷 16例,墜落傷 7例,重物砸傷4例。脛骨骨折根據(jù) AO分型:A1型 10例,A 2型 8例,A 3型 5例,B2型 4例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 開放性骨折急診行清創(chuàng)及骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),閉合性骨折于傷后 24 h或 3～5 d肢體腫脹消退后完成手術(shù)。采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。取仰臥位,患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲約 90°,自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)行一長約 4 cm之縱行直切口,依次切開皮膚、皮下組織,切開髕韌帶并將其向兩側(cè)牽開。于脛骨結(jié)節(jié)上方、脛骨平臺下約 1 cm處以骨錐開孔至髓腔。脛骨斷端試行手法復(fù)位并予以維持,以脛骨嵴平整作為復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。對于閉合復(fù)位困難者,骨折斷端前外側(cè)行有限切開,直視下復(fù)位,待位置滿意后維持其斷端對位、對線。自 8mm直徑髓腔銼逐次擴大髓腔,直至比所選髓內(nèi)釘直徑粗 1mm為止。置入髓內(nèi)釘導(dǎo)向器,髓內(nèi)釘套入導(dǎo)向器并旋入脛骨髓腔,留置其尾端適當(dāng)長度,并沿槽口擊入鎖釘。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染5～7 d。術(shù)后 3～5 d待患肢疼痛緩解后可指導(dǎo)其進行主被動功能鍛煉,重點進行患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉。術(shù)后 1周可行患肢CPM被動屈伸鍛煉,再至床邊行膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練;術(shù)后 4周可扶拐患肢不負(fù)重下地活動;術(shù)后 8周根據(jù) X線片骨折愈合的程度,使患肢部分負(fù)重直至完全負(fù)重。

1.3 療效評分 遠(yuǎn)期療效按 Johner-W rushs評定標(biāo)準(zhǔn),分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu):膝、踝關(guān)節(jié)活動正常,步態(tài)正常且無疼痛,脛骨無內(nèi)、外翻畸形,前后成角及旋轉(zhuǎn)小于 5°,短縮小于 5mm,無感染、神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥;良:膝關(guān)節(jié)活動超過正常 80%,踝關(guān)節(jié)活動超過正常 75%,步態(tài)正常,偶有疼痛,脛骨內(nèi)、外翻2°～ 5°,前后成角及旋轉(zhuǎn)成角 6°～ 10°,短縮 6～ 10mm,可有輕微神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥;可:膝關(guān)節(jié)活動超過正常 75%,踝關(guān)節(jié)活動超過正常 50%,跛行步態(tài)不明顯,中度疼痛,脛骨內(nèi)、外翻 6°～10°,前后成角及旋轉(zhuǎn)成角 11°～ 20°,短縮 11～ 20mm,伴中度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。差:骨折愈合延遲或骨不連,膝關(guān)節(jié)活動小于正常 75%,踝關(guān)節(jié)活動小于正常 50%,跛行步態(tài)明顯,重度疼痛,脛骨內(nèi)、外翻大于 10°,前后成角及旋轉(zhuǎn)成角大于 20°,短縮超過 20 mm,有感染及重度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

27例患者全部得到隨訪,隨訪時間 8～15個月,平均 10個月。所有患者骨折均正常愈合,無感染、髓內(nèi)釘斷裂或骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。遠(yuǎn)期療效評價按Johner-W rushs評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 19例,良 5例,可 3例。

3 討 論

旋入式自鎖髓內(nèi)釘由主釘和鎖釘兩部分組成。主釘借助螺紋旋入髓腔,通過遠(yuǎn)近端的螺紋距差而起到骨折斷端間的加壓作用。鎖釘沿主釘槽進入骨髓腔,待其完全置入后,鎖釘遠(yuǎn)端沿斜槽向外穿出分叉,刺入遠(yuǎn)端骨質(zhì),同時其近端翼刃嵌入脛骨骨質(zhì)。由于鎖釘遠(yuǎn)近端均緊密與骨髓腔嵌入、接觸,進而起到了骨折遠(yuǎn)近端同時交鎖的功能。因此旋入釘屬于髓內(nèi)填充式固定,其利用主釘遠(yuǎn)近端的螺紋及鎖釘與骨折遠(yuǎn)近段髓腔內(nèi)骨質(zhì)的緊密接觸,起到防止骨折斷端間分離及旋轉(zhuǎn)移位的目的[1]。

交鎖髓內(nèi)釘因具有創(chuàng)傷小、固定可靠及利于肢體進行早期進行功能鍛煉等優(yōu)點,近年來廣泛應(yīng)用于臨床[2]。旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折,與交鎖髓內(nèi)釘相比,則具有以下優(yōu)點:①手術(shù)操作簡單,耗時少:旋入式自鎖髓內(nèi)釘通過鎖釘?shù)膿羧爰纯赏瓿伤鑳?nèi)釘?shù)逆i定;傳統(tǒng)的交鎖髓內(nèi)釘大多數(shù)情況下通過骨折遠(yuǎn)近斷端的4枚鎖釘方可完成交鎖,術(shù)中必須通過C型臂X線方可確定是否準(zhǔn)確置入,手術(shù)操作時間大為延長,且術(shù)中透視還增加了醫(yī)師和患者的輻射損傷[3]。②手術(shù)創(chuàng)傷小:旋入式自鎖髓內(nèi)釘主釘及鎖釘?shù)闹萌刖ㄟ^髕骨下極處切口來完成,而交鎖髓內(nèi)釘則還另需于小腿上下段行四處切口,由此而可能導(dǎo)致大隱靜脈損傷及交鎖定位釘置入時的脛前肌腱等損傷。③旋入式自鎖髓內(nèi)釘為靜力與動力相結(jié)合的固定,無應(yīng)力遮擋,骨折愈合肯定,符合現(xiàn)代生物學(xué)內(nèi)固定理論[4]。

需要指出的是,旋入式自鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折為其通過脛骨遠(yuǎn)近端骨髓腔內(nèi)的嵌入來防止骨折斷端間旋轉(zhuǎn)和分離,故對于嚴(yán)重的脛骨多段粉碎性骨折、脛骨上下段骨折,該鎖釘防止骨折斷端旋轉(zhuǎn)、分離及短縮移位等作用有限,故不宜使用。

[1] 薛陽靜,陸 興,梁 盾.旋入式自鎖髓內(nèi)釘在脛骨干骨折中應(yīng)用的臨床觀察[J].中國骨傷,2009,22(7):521-522.

[2] 黃家基.交鎖髓內(nèi)釘和經(jīng)皮鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的對照研究[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(9):1355-1357.

[3] 陸文忠.交鎖髓內(nèi)釘配合下肢關(guān)節(jié)器治療股骨干骨折[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(4):380-381.

[4] 姜利軍,邵榮華.旋入式自鎖髓內(nèi)釘在脛骨骨折中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志,2009,15(11):866-868.