張紅麗，劉 巖

（山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟南 250062）

執(zhí)業(yè)醫(yī)師是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的具體實施者，是提高醫(yī)療服務質(zhì)量、保障公眾及時方便獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的關鍵行為人。歐美等西方國家對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督管理和考核評價已有上百年歷史，充分借鑒國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管與考評方面的成功經(jīng)驗與做法，對減少我們重復實踐探索、避免重走國外同行的彎路、加快我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管與考評的現(xiàn)代化步伐具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究方法

本研究采取文獻回顧及情報學分析的方法，收集、整理并分析國外關于執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管與考評方面的文獻信息，并進行概括和總結(jié)。

1.2 技術路線

1.預檢文獻，確定檢索策略；2.檢索數(shù)據(jù)庫，收集文獻；3.剔除不相關文獻，保證文獻的相關；4.確定文獻，查閱全文收集相關信息；5.根據(jù)內(nèi)容進行情報分析并提煉；6.結(jié)合相關知識，對文獻分析結(jié)果進行科學合理的概括。

1.3 檢索策略

利用PUBMED、Medline光盤及EMCC等外文文獻數(shù)據(jù)庫，采用以下檢索策略：“Physician*” and (“organiz*”or“administ*”or“supervis*”or“govern*”or“evaluat*”or“performance”or“examin*” or “manage*”or“beh-avior”)，收集到相關文獻4367篇；經(jīng)文獻去重、主題相關篩選，最終確定102篇文獻為研究對象。

2 國外執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管考評的情報分析結(jié)果

2.1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管組織

專業(yè)組織在醫(yī)師管理中發(fā)揮了重要作用。文獻資料顯示，國外行業(yè)協(xié)會或?qū)I(yè)學術組織如醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)師專業(yè)援助委員會、醫(yī)師工會、病案管理協(xié)會、醫(yī)師心理支持與監(jiān)督小組、醫(yī)師工作小組等在醫(yī)師管理中起了重要作用。2001年英國成立的國家臨床評估局(National Clinical Assessment Authority)[1]，在醫(yī)師監(jiān)管方面更多地承擔了一些管理和評價職能，其工作模式、監(jiān)管內(nèi)容、工作成效等多個方面都有可借鑒之處。

2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管方式

2.2.1 參與式風險管理

將醫(yī)生納入到風險管理實踐中，能夠提高管理效能與醫(yī)師的風險意識，督促醫(yī)師遵循實踐指南。在澳大利亞，參與式風險管理主要通過醫(yī)生間交流、病人與醫(yī)師的交流、不良醫(yī)療結(jié)果的管理、治療安排、診斷處方/治療這六個環(huán)節(jié)進行[2]。

2.2.2 激勵式管理

激勵可以劃分為三種類型：一是精神激勵，如專業(yè)、使命感等；二是社會精神激勵，如榮譽授予、工作環(huán)境改善等；三是經(jīng)濟激勵，如薪水、獎金等。醫(yī)師表現(xiàn)受這三種激勵的共同影響而不是僅受單一激勵的影響。其中物質(zhì)與經(jīng)濟獎勵對招募新人更有影響，而社會精神獎勵對挽留人才、減少人才流失影響更大。

2.2.3 自我管理

文獻資料顯示，醫(yī)師的自我管理是一個比獎勵制度更強有力的激勵措施。一份初級保健醫(yī)師的調(diào)查研究結(jié)果證明，既往采用的獎勵制度在分配和形成的工作氛圍上有一定的缺陷，權力下放的自我管理更具有強大動力[3]。

2.3 執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)督管理的內(nèi)容

2.3.1 醫(yī)師診療質(zhì)量的管理

（1）臨床決策的控制管理：雙醫(yī)師定期審查病例是改變大多數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不例行檢查自己結(jié)論習慣的有效控制措施[4]?！俺块g報告”對于全科醫(yī)生而言，也是能夠獲得各種條件下的診療管理的相關信息，并能促進全科醫(yī)師和住院醫(yī)師加強溝通的一種有效方式。（2）診斷檢查項目的控制：醫(yī)生開的診斷檢查項目現(xiàn)在日益增多，但是很多檢查根據(jù)既定的、循證的規(guī)則來看并非是必要的。對其進行干預的策略包括以下元素：醫(yī)生個人反饋報告（其中包括與同事進行比較的信息）、國家循證醫(yī)學指南、全面質(zhì)量管理小組（提高質(zhì)量為主旨）的例會等。（3）循證醫(yī)學干預：對參與循證醫(yī)學干預的醫(yī)師而言，均認為這種干預是一種實用的方法。循證醫(yī)學的干預活動給醫(yī)療實踐提出了更科學的建議，促進了當事人與其他專家的互動。

2.3.2 醫(yī)師工作效率的管理

醫(yī)師工作效率的提高可以采用以下措施：減少不必要的官僚作風，合理的配給醫(yī)療管理資源，提高醫(yī)生在資源管理中的參與，增強激勵機制，確定和建立評價基層醫(yī)療產(chǎn)出的標準，以及通過一個由公共衛(wèi)生管理機關主辦的醫(yī)療培訓的鼓勵政策等[5]。

2.3.3 醫(yī)師道德倫理的管理

在這方面主要有企業(yè)建議的管理準則和醫(yī)學專家建議的管理準則。醫(yī)療技術協(xié)會(Adva Med)的創(chuàng)建是為了指導醫(yī)師的倫理互動，建立聯(lián)合衛(wèi)生人類服務總檢察署，促進醫(yī)療設備行業(yè)的道德與法律的結(jié)合。美國骨外科學會(AAOS)于2006年5月起草了專業(yè)標準的建議，建議應采取強制性最低標準。此將有助于建立道德倫理管理的醫(yī)師行業(yè)關系。

2.3.4 醫(yī)師負性行為的管理

負性行為亦稱破壞性行為，通常包括煽動、破壞、挑釁等。它能夠引起緊張、焦慮、沮喪和憤怒，阻礙交流和協(xié)作，導致本可避免的醫(yī)療失誤和其他問題。衛(wèi)生部門需知道其重要性，很好的調(diào)查了解其原因，組織有針對性的教育和培訓計劃，減少負性行為發(fā)生的可能性。同時應制定適當?shù)恼?、標準和程序來有效地處理這個問題，提高規(guī)范行為的標準，提高醫(yī)護隊伍溝通的整體效能[6]。

2.3.5 醫(yī)師工作壓力與工作滿意度的管理

有監(jiān)督和心理洞察能力的醫(yī)師支援小組，為減輕醫(yī)療工作的負擔和預防失落感及醫(yī)生損害提供了一個簡單而有力的幫助。德國的研究證實，繼續(xù)學習機會、職業(yè)安全感、行政管理范圍、同事間關系以及能否獲得專業(yè)技術等是影響醫(yī)師工作滿意度的因素。在美國職業(yè)安全感、財政獎勵、與同事的互動交流與合作關系管理等是影響整體工作滿意度的重要指標[7]。

2.3.6 醫(yī)師雙重執(zhí)業(yè)的政策和監(jiān)管

國際上關于雙重執(zhí)業(yè)的監(jiān)管辦法存在較大差異。許多國家允許醫(yī)師雙重執(zhí)業(yè)，但會有不同的規(guī)定防止或減輕其可能產(chǎn)生的不利后果。由于政府追求的往往是最大服務質(zhì)量，因此醫(yī)師雙重執(zhí)業(yè)一方面可以通過政府干預限制，另一方面也可由私營醫(yī)療機構(gòu)提供同類同質(zhì)的服務來加以影響。奧地利和意大利已經(jīng)在實行這種辦法。而英、法等國則實行雙重執(zhí)業(yè)醫(yī)師雙重工作所得最大收益設限制。另外為公共部門的醫(yī)師提供更高的薪金、津貼或其他福利待遇或許可以阻礙雙重執(zhí)業(yè)，葡萄牙和西班牙都選擇這種方式應對雙重執(zhí)業(yè)。而德國和愛爾蘭則使用允許醫(yī)師可在公共部門進行某些私人執(zhí)業(yè)的方法應對雙重執(zhí)業(yè)[8]。

2.3.7 醫(yī)師年齡、性別的管理

（1）有認知障礙的老年醫(yī)師的管理：在醫(yī)護標準中，應對有認知障礙的醫(yī)師做與年齡有關的檢查，并嚴格規(guī)范對他們所發(fā)生醫(yī)療失誤后的評估。最終決定醫(yī)師是否能繼續(xù)他們的事業(yè)的因素是能力，而不是因為年齡而強迫退休[9]；（2）要有針對女醫(yī)師的管理計劃；（3）婦女和少數(shù)民族在醫(yī)療管理中代表性不足，對此要予以鼓勵和支持。這也必然會對醫(yī)療管理中婦女與少數(shù)民族的管理有一定影響。

2.3.8 醫(yī)師繼續(xù)教育與職業(yè)發(fā)展管理

（1）醫(yī)生業(yè)務培訓的管理：由選定的監(jiān)督員對學員的臨床和學習表現(xiàn)進行檢查并認證，監(jiān)督員的報告每半年一次提交給醫(yī)學?？茖W院、研究生醫(yī)學研究院或衛(wèi)生部和培訓委員會等各個機構(gòu)[10]。（2）可持續(xù)職業(yè)發(fā)展管理：可持續(xù)職業(yè)發(fā)展(CPD)在英國已經(jīng)形成了獨立的、備受醫(yī)生關注的領域，它對個人和組織都有重要意義。可持續(xù)執(zhí)業(yè)發(fā)展主要是通過繼續(xù)教育的形式來完成的[11]。（3）醫(yī)生職業(yè)生涯的管理：由于醫(yī)生的工作壓力容易導致工作倦怠，因此組織管理部門應考慮建立減少醫(yī)生倦怠情緒的組織環(huán)境。在塑造醫(yī)生職業(yè)生涯中，管理者需要考慮包括新醫(yī)師雇員加入該組織、生產(chǎn)力指標、對安全問題的回應、行政和政策問題、多樣性和成長機會等在內(nèi)的關鍵問題[12]。

2.4 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核評價的方法[13～14]

2.4.1 醫(yī)師自我評估

主要包括臨床實踐能力，如診斷檢查、治療方案、管理復雜醫(yī)療問題的患者等；病人的社會心理學如疾病心理學等方面的管理；人文與醫(yī)患溝通，如溝通的有效性與尊重病人的權利；個人職業(yè)發(fā)展的自我管理等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生準確地進行自我評價的能力有限，現(xiàn)在對醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展和能力評估可能需要更多的依靠外部評價。

2.4.2 病人評估

主要包括人文、溝通、病人滿意度、投訴等方面。采用病人反饋的方法有個前提，即病人能判斷人際關懷等方面的質(zhì)量，而且所用的評估技術能準確獲得病人的意見。盡管病人和醫(yī)生對于治療的質(zhì)量有不同的觀點，但是沒有誰比病人更適合去評價人際關懷的表現(xiàn)。

2.4.3 醫(yī)療同行/同事/咨詢醫(yī)師評估

與醫(yī)師自我評估方面相同。但醫(yī)生對自己或自己的同事表現(xiàn)的評估在實際表現(xiàn)上代表性不夠好，因此同行評價作為績效評估通常是不可靠的。

2.4.4 非醫(yī)療工作者評估

非醫(yī)療工作者包括人文、溝通、團隊合作以及醫(yī)療行業(yè)外的有關人員所做出的對醫(yī)師工作的評估評價。

2.5 執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核評價的內(nèi)容

2.5.1 醫(yī)師專業(yè)技能評估

醫(yī)師專業(yè)技能評估是指一系列直接或間接的對醫(yī)師臨床診斷治療技術和能力的考核措施。通過系統(tǒng)和標準化的分析有助于醫(yī)師綜合能力的評估，但它們只能作為評估的一部分。隨著培訓和臨床實踐的深入，醫(yī)師的理論和實踐技能都變得更加多樣化。就目前而言還沒有一種方法可以對醫(yī)師臨床技能的高風險進行評估[15]。

2.5.2 醫(yī)師的業(yè)績評估

包括生產(chǎn)率、相對價值、費用、收治人數(shù)/工作時數(shù)等方面的定性與定量評價[16]。

2.5.3 醫(yī)師人文素質(zhì)的評估

人文素質(zhì)的指標表現(xiàn)在人性博愛、人道行為與人道醫(yī)師。人道的醫(yī)師有四個獨特的品質(zhì)特征：技術能力、仁慈的態(tài)度、人文理念知識、人文的行為。醫(yī)生的人文素質(zhì)評價還必須包括態(tài)度、知識和行為等形式的測試。測試醫(yī)師某一人文特征具備，并不能確保其他領域的能力和知情同意要求的知識之具備，如不能保證具備與病人有效討論問題的能力一樣。管理者強調(diào)人道醫(yī)師的培養(yǎng)，重在提升醫(yī)師在臨床上的人文和溝通技巧[17]。

3 研究小結(jié)

臨床醫(yī)師監(jiān)管大多依靠行業(yè)協(xié)會或?qū)I(yè)學術組織。國外的專業(yè)組織如醫(yī)師協(xié)會、病案管理協(xié)會、醫(yī)師協(xié)助委員會，以及英國國家臨床評估局等，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督管理中發(fā)揮了重要的作用，有許多值得我們學習之處。

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管的內(nèi)容涉及到專業(yè)組織、參與方式、激勵管理、質(zhì)量控制、倫理道德、工作壓力與滿意度、技能與人文培訓管理等多個方面。針對醫(yī)師的薪酬激勵，是激勵式管理文獻中討論較多的一種管理策略。醫(yī)療質(zhì)量控制管理研究中亦涉及到執(zhí)業(yè)醫(yī)師的多個方面。此外，醫(yī)師的道德倫理管理、醫(yī)師工作壓力與滿意度管理因其有顯著成效，已日益成為醫(yī)師監(jiān)管的重要研究領域。

發(fā)達國家對執(zhí)業(yè)醫(yī)師擁有較系統(tǒng)、規(guī)范的監(jiān)管體系，研究文獻豐富；但他們各自采用的標準和內(nèi)容各不相同，以致于所采用的監(jiān)管考評方法也因國情不同而異。我國醫(yī)師監(jiān)管考評工作，應從本國國情出發(fā)，借鑒國外優(yōu)秀經(jīng)驗，探索我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)管考評的創(chuàng)新之路。

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