蘇健婷，傅鴻鵬，何永潔，張麗芳，張艷春，楊洪偉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069；2.衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，北京 100191；3.北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)，北京 100045）

2007年8月，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市工作正式啟動(dòng)。重點(diǎn)聯(lián)系城市在政策制度體系建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)、政府財(cái)政投入、社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能完善、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制改革及應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力7個(gè)方面積極探索并均取得了顯著地成效，為推動(dòng)全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展起到了示范作用。然而，在社區(qū)衛(wèi)生工作快速發(fā)展的同時(shí)，一些問題和困難也在不斷的暴露出來。

為深入了解西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)工作進(jìn)展情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、研討問題、尋求對策，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市工作指導(dǎo)組專家對西部某重點(diǎn)聯(lián)系城市Y市進(jìn)行了調(diào)研。期間，共組織座談會(huì)3場、考察社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)3個(gè)，攔截調(diào)查社區(qū)居民30人次，獲取了大量的一手資料?，F(xiàn)將考察結(jié)果分析如下：

1 基本情況

Y市是西部某省第一大城市，是我國重要的工業(yè)基地，也是該省最大的工業(yè)城市。截至2008年，該市全市總面積2.78萬平方公里，其中市轄區(qū)面積為1177平方公里；常住人口253.2萬，其中城市人口192.2萬人，城鎮(zhèn)就業(yè)人員98.6萬人，失業(yè)登記率為3.87%。近年來，Y市全力推進(jìn)工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、信息化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)了國民經(jīng)濟(jì)的跨越式發(fā)展，綜合實(shí)力位居中國百強(qiáng)市中上等水平，先后榮獲聯(lián)合國“人居獎(jiǎng)”、“國家園林城市”等稱號，經(jīng)濟(jì)社會(huì)各項(xiàng)事業(yè)取得了很大的成就。

2008年末，全市各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)302個(gè)，床位9846張。其中，醫(yī)院72個(gè)，床位8217張。全市有專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員1.15萬人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師4801人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 534人，注冊護(hù)士 4078人；衛(wèi)技人員比例為80.09%。按常住人口計(jì)算，全市平均每千人口床位4.14張，千人口衛(wèi)技人員5.78人，均高于全國平均水平[1]。

Y市從1998年開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作，逐步在規(guī)范化小區(qū)推行。通過因地制宜、充分發(fā)掘利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，積極鼓勵(lì)企業(yè)發(fā)展醫(yī)院，初步形成了以政府主導(dǎo)、企業(yè)醫(yī)院舉辦為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2007年該市被納入全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市。截至2009年6月，全市共建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)189個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心45個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站144個(gè)。其中，市區(qū)兩級政府舉辦機(jī)構(gòu)112個(gè)，占59.26%；企業(yè)醫(yī)院舉辦及企業(yè)衛(wèi)生所轉(zhuǎn)型的有77個(gè)，占40.74%。業(yè)務(wù)用房總面積 8.28萬平方米，覆蓋 98.05%的城鎮(zhèn)人口，達(dá)188.45萬人。目前，該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已初步建立,形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體、站為補(bǔ)充，與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，條塊結(jié)合、以塊為主的“15分鐘健康服務(wù)圈”。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況

2.1 整合現(xiàn)有資源，快速推進(jìn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

依據(jù)《2007～2010年Y市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置發(fā)展規(guī)劃》，該市利用現(xiàn)有資源，依托醫(yī)院衛(wèi)生資源發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生。通過提供業(yè)務(wù)用房、配備設(shè)備、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、落實(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、統(tǒng)一形象建設(shè)等方式，市、區(qū)兩級財(cái)政和企業(yè)醫(yī)院加大投入力度，初步構(gòu)建起了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.2 開展試點(diǎn)改革，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式

2008年Y市先后進(jìn)行了收支兩條線、藥品零利潤銷售、藥品集中招標(biāo)采購和統(tǒng)一配送試點(diǎn)工作，進(jìn)一步健全了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制和管理體制。積極推行雙向轉(zhuǎn)診，開展了大中型醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對口支援和千名醫(yī)師進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，逐步將康復(fù)、護(hù)理、預(yù)防保健等服務(wù)功能下沉到社區(qū)，建立了分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，逐步完善分工協(xié)作機(jī)制。為加強(qiáng)統(tǒng)一管理，在全省率先成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，加強(qiáng)績效管理，并積極推進(jìn)全市統(tǒng)一的信息化平臺建設(shè)。同時(shí)，逐步推行“中心、站一體化”管理模式，試行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站統(tǒng)一業(yè)務(wù)指導(dǎo)、統(tǒng)一考核和管理的管理模式。

2.3 深化內(nèi)涵建設(shè)，提升服務(wù)能力

加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，建立了全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心、全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)培訓(xùn)基地，實(shí)施全科培訓(xùn)。2008年，舉辦全科醫(yī)學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)班8期，培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員2055人次，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量。同時(shí)，突出特色服務(wù)制定了《關(guān)于在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中充分發(fā)揮民族醫(yī)藥作用的實(shí)施意見》和《Y市民族醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建設(shè)及評估標(biāo)準(zhǔn)》，實(shí)施民族醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)。目前全市85%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具備民族醫(yī)藥服務(wù)條件。并且積極轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?yàn)榫用裉峁┗踞t(yī)療服務(wù)和公共服務(wù)的健康運(yùn)行狀態(tài)。強(qiáng)化慢性病管理和控制，截至2008年底，全市慢病管理率達(dá)78.26%。實(shí)行主動(dòng)上門服務(wù)和“惠民政策”，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度和滿意度，社區(qū)居民滿意度由2007年的68.45%上升到2008年的86.17%。

3 存在的問題

3.1 國企辦社區(qū)優(yōu)勢和劣勢并存

Y市大型國企比較多，企業(yè)衛(wèi)生資源比較豐富，依托現(xiàn)有的各類資源舉辦社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是必然選擇。

企業(yè)辦社區(qū)主要優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在三個(gè)方面[2～3]：一是企業(yè)管理的規(guī)范性程度通常高于事業(yè)單位，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部沿用企業(yè)管理方式開展管理，管理規(guī)范程度相對較高。二是由于勞動(dòng)保護(hù)的需要以及在工作隸屬關(guān)系上存在一定的關(guān)聯(lián)，國企社區(qū)機(jī)構(gòu)對其內(nèi)部職工保持一定的公益性。如本企業(yè)職工可以先治療后收費(fèi)，甚至可以在一定程度上拖欠費(fèi)用。三是國企社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)政府行政管理要求的程度較高。國企仍在廣義的政府體系之內(nèi)，對其責(zé)任的追究可一直上溯到相關(guān)政府部門，因此國企醫(yī)院對各類法律法規(guī)及政府行政規(guī)定的落實(shí)比較及時(shí)到位。

但國企辦社區(qū)存在一定的局限性：首先，國企醫(yī)院的公益性相對較弱[4]。原因在于，國企的職能主要是創(chuàng)造價(jià)值，實(shí)現(xiàn)國有資產(chǎn)的積累。在經(jīng)濟(jì)上，國企追求的是收支平衡，對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)投入較少。Y市國企辦社區(qū)的投入主要為房屋建筑等硬件建設(shè)，其主要目的是為企業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)提供保障。第二，部分企業(yè)由于財(cái)力有限，內(nèi)部公益性較難保證。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分國企經(jīng)營困難，隨著政府對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入增加，企業(yè)對其投入?yún)s不斷下降。第三，國企社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員觀念的轉(zhuǎn)變存在一定困難。一些國企廠礦衛(wèi)生所，衛(wèi)生人員專業(yè)素質(zhì)不高，仍存在大鍋飯意識，對于社區(qū)衛(wèi)生工作較大的任務(wù)量不適應(yīng)。由于機(jī)構(gòu)整體收入由上級企業(yè)控制，部分企業(yè)衛(wèi)生所對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在排斥態(tài)度。第四，國企辦醫(yī)存在一定的不穩(wěn)定性。國企在市場環(huán)境中存在破產(chǎn)倒閉的可能，現(xiàn)在贏利的企業(yè)在將來可能會(huì)虧損，因而，其舉辦的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在較大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，為落實(shí)功能帶來了一定的隱患。我國自上世紀(jì)末開展建立現(xiàn)代企業(yè)制度，一直致力于消除企業(yè)辦醫(yī)的社會(huì)現(xiàn)象，企業(yè)與醫(yī)院逐步剝離是國家的總體政策導(dǎo)向，國企醫(yī)院辦社區(qū)處在這一大環(huán)境之中，前景仍不明朗。

3.2 機(jī)制改革有所試點(diǎn)但尚未深入

由于管理體制沒有理順，Y市社區(qū)衛(wèi)生運(yùn)行機(jī)制改革進(jìn)展緩慢，總體上尚有待深入。首先，藥品零差率政策雖然開展較早，市政府預(yù)算了200萬元的以獎(jiǎng)代補(bǔ)經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)償給參與實(shí)施改革的機(jī)構(gòu)。但覆蓋藥品相對較少，只覆蓋了50種藥品，且這些藥品原利潤率相對較低，對醫(yī)院收入影響不大。例如，調(diào)查中的某社區(qū)中心，2008年共讓利6萬余元，按平均日門診量約70～80人計(jì)，相當(dāng)于次均讓利2元。而Y市人均門診費(fèi)用約100元，讓利幅度僅占次均門診費(fèi)用的2%左右，如此微薄的讓利對于患者基本沒有實(shí)際意義。

其次，醫(yī)療保障制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的銜接存在一定的問題。主要表現(xiàn)為：一是硬件銜接費(fèi)用較高，醫(yī)保接入成本約2～3萬元；二是在報(bào)銷補(bǔ)償?shù)染唧w政策上難以體現(xiàn)傾斜政策，社區(qū)機(jī)構(gòu)與二級醫(yī)院報(bào)銷比例差距為4%；三是在醫(yī)院辦社區(qū)的局面下，醫(yī)保對社區(qū)機(jī)構(gòu)的傾斜本身似乎沒有意義。調(diào)查中，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人甚至不了解門診統(tǒng)籌的概念，也沒有談?wù)撛摬块T進(jìn)一步的打算。

再次，收支兩條線政策是上級醫(yī)院對所屬社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兩條線，對于沒有獨(dú)立法人資格的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，收入全部上繳是必然的選擇，這種收支兩條線方法與政策實(shí)質(zhì)有較大區(qū)別。

此外，在雙向轉(zhuǎn)診制度方面，僅為醫(yī)院和該院所辦社區(qū)機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，本質(zhì)上屬于院內(nèi)管理行為，同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)院兩級衛(wèi)生服務(wù)體系之間的轉(zhuǎn)診機(jī)制存在較大差別。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生工作力度仍有待加強(qiáng)

首先，當(dāng)?shù)卣恼邔?dǎo)向直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。Y市政府在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制管理方案中指出，以政府購買為方式，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。整體導(dǎo)向上對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的長期發(fā)展具有不利影響。

第二，社區(qū)衛(wèi)生體系建設(shè)工作在策略上存在急于求成的現(xiàn)象。以社區(qū)衛(wèi)生宣傳為例，過于重視宣傳理念和目標(biāo)，多數(shù)的宣傳以“六位一體”、“公共衛(wèi)生”、“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”等專業(yè)名詞為主，這些概念對于普通居民來說過于抽象，不易理解。在目前情況下，不如以通俗易懂的方式，宣傳可以在社區(qū)接受的服務(wù)項(xiàng)目，如疫苗注射、康復(fù)設(shè)備、健康檢查等項(xiàng)目，促進(jìn)居民對服務(wù)的利用，先落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，再逐步推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念。

第三，部分區(qū)縣投入力度不夠，甚至在轉(zhuǎn)撥上級財(cái)政的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)上也存在問題。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和硬件設(shè)備老化、陳舊等現(xiàn)象在部分區(qū)縣仍比較普遍。一些區(qū)縣政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入僅限于提供辦公用房，而人員工資、儀器設(shè)備等方面均無投入。

4 相關(guān)政策建議

4.1 關(guān)于體系建設(shè)問題

針對Y市國企辦社區(qū)的優(yōu)勢和劣勢，提出以下兩點(diǎn)思路：

一是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體剝離或轉(zhuǎn)型[3]。這是目前國內(nèi)比較常見的方式。這一方式面臨的主要困難是冗余人員和固定資產(chǎn)的處置問題。由于歷史遺留問題較多，且企業(yè)福利等利益相關(guān)因素的存在，贏利企業(yè)所辦的社區(qū)中心，并不愿意被剝離，因此該思路可能會(huì)較難開展。

二是保持現(xiàn)有企業(yè)辦社區(qū)的局面，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心二級法人地位，確保社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在賬戶、人員、業(yè)務(wù)開展等方面的相對獨(dú)立性[4]。這一方法理論可行，但國內(nèi)尚無先例，需要政策的突破，且效果可能仍然不是非常明顯。預(yù)計(jì)該類社區(qū)機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力將會(huì)得到一定程度的強(qiáng)化，但工作的主動(dòng)性和創(chuàng)造性仍不足。

4.2 關(guān)于運(yùn)行機(jī)制改革問題

Y市目前雖在一定程度上開展了運(yùn)行機(jī)制改革，但總體上有待進(jìn)一步深化。在藥品零差率政策上，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋藥品品種，提高讓利幅度，讓百姓切實(shí)受惠。在醫(yī)保與社區(qū)銜接的政策上，加強(qiáng)各部門之間的溝通與協(xié)商，減免醫(yī)保接入成本，拉開社區(qū)與二級醫(yī)院的起付線、報(bào)銷比例。

以企業(yè)辦社區(qū)、醫(yī)院辦社區(qū)為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制是制約運(yùn)行機(jī)制改革的首要原因[5]。只有建立了合理、完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體系，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相對的獨(dú)立性，才有有效開展運(yùn)行機(jī)制改革的可能。目前在我國大中城市社區(qū)為衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中，運(yùn)行機(jī)制改革已經(jīng)取得了一定的經(jīng)驗(yàn)和成效，可供該市進(jìn)一步實(shí)行改革加以借鑒。

4.3 關(guān)于政府社區(qū)衛(wèi)生工作問題

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的政策上，建議應(yīng)進(jìn)一步明確政府主導(dǎo)的思想，確定整體政策導(dǎo)向，以促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系長期發(fā)展。同時(shí)，出臺一系列切實(shí)可行的工作宣傳策略，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作落到實(shí)處。

在衛(wèi)生投入上，必須嚴(yán)格保障財(cái)政對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入落實(shí)到位，并加強(qiáng)對機(jī)構(gòu)的績效考核，明確要求投入量與服務(wù)范圍和服務(wù)量之間的對應(yīng)關(guān)系。同時(shí)，建議該市增加對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、硬件設(shè)備、人員工資等方面的投入。

[1] 中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局．2008年中國統(tǒng)計(jì)年鑒[M]．北京：中國統(tǒng)計(jì)出版社,2008．

[2] 尤川梅,舒 展,易春黎,等.企事業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(1)：51-54.

[3] 王保真.企業(yè)衛(wèi)生資源有效利用與優(yōu)化配置研究(連I) [J].中國醫(yī)院管理,2002, 22( 4) ：11- 14.

[4] 徐 靜.淺談企業(yè)醫(yī)院在醫(yī)改中面臨的問題及出路[J]. 職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援, 2001, 19( 3)：156.

[5] 朱章福,胡桂蘭,李 媛.淺談企業(yè)醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐體會(huì)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2004,7(23)：1797-1798.