呂振業(yè)，馮競，鄒宗望，戈潔夢

（溫州醫(yī)學(xué)院 第三臨床學(xué)院、溫州市第三人民醫(yī)院 胸心外科，浙江 溫州 325000）

胸腺瘤是較常見的一種縱隔腫瘤，目前治療措施仍以手術(shù)為主，合并術(shù)后放化療等綜合治療，以提高治療效果?；仡?003年1月-2009年6月本院共收治胸腺瘤外科治療患者32例，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組32例中男19例，女13例，男女之比為1.46:1；年齡16～67歲，中位年齡為42.5歲。合并重癥肌無力9例，占28.1%（I型3例，IIa型4例，IIb型2例）。

1.2 影像學(xué)資料 胸部正側(cè)位片顯示前縱隔腫塊或增寬。胸部CT顯示前上縱隔軟組織腫物，CT值為35～60。腫物大小2cm×1.5cm～8cm×10cm。 其中腫塊邊界清楚，密度均勻，與周圍組織無明顯黏連者17例；腫物呈浸潤性生長與周圍組織交界不清者9例；侵犯心包、胸膜或包繞縱隔大血管、氣管者6例。

1.3 手術(shù)方式 17例采用胸骨正中切口手術(shù)，13例采用胸部前外側(cè)切口（第4肋間）手術(shù)，2例采用胸骨旁第二肋間長約3cm小切口活檢術(shù)。完整切除26例，姑息性切除4例，單純活檢2例。其中擴(kuò)大性聯(lián)合切除11例，胸膜部分切除5例，心包部分切除3例，肺部分切除2例，上腔靜脈成形1例。術(shù)中行冰凍切片檢查以協(xié)助診斷，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

1.4 圍手術(shù)期處理 所有患者按胸外科術(shù)前常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備。合并有重癥肌無力者按體重及病情給予吡啶斯的明片口服，其中3例加服強(qiáng)的松片。所有重癥肌無力患者術(shù)前未發(fā)生肌無力危象，均經(jīng)術(shù)前精心治療病情基本穩(wěn)定后行手術(shù)治療。6例II型肌無力表現(xiàn)者術(shù)后予以呼吸機(jī)支持4～26h，平均7h。術(shù)后繼續(xù)予以術(shù)前劑量的吡啶斯的明片3～6個月，并根據(jù)癥狀改善情況，逐漸減量，直到停藥。

1.5 其他治療 I期患者手術(shù)后門診隨診、觀察，未行放化療。13例侵襲性胸腺瘤患者（II期9例、III期4例）術(shù)后接受單純放射治療，4例（III期2例、IVa期2例）接受放療及化療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理分型分期 按WHO分型[1]：A型1例，AB型10例，B1型7例，B2型9例，B3型3例，C型2例。按Masaoka分期[2]法：I期13例，II期11例，III期6例，IVa期2例，無IVb期。

2.2 治療效果 全部患者出院前復(fù)查胸部CT。除2例活檢患者以及4例姑息性切除者中的2例大血管旁仍可見少許病灶殘留外，其余患者局部占位均消失。全組無手術(shù)死亡，術(shù)后無肌無力危象發(fā)生。肌無力患者術(shù)后繼續(xù)口服藥物治療，住院期間癥狀控制良好。

2.3 隨訪 共有5例患者失訪，4例患者術(shù)后4～11個月腫瘤復(fù)發(fā)，均為姑息性切除患者。2例活檢患者分別于術(shù)后4個月、9個月因腫瘤進(jìn)一步侵犯、廣泛轉(zhuǎn)移而死亡。2例肌無力患者停藥后1個月、4個月重癥肌無力癥狀復(fù)發(fā)而再次予以藥物治療。其余患者隨訪至發(fā)稿時，各項情況良好，未見腫瘤及肌無力癥狀復(fù)發(fā)，能正常生活。

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)是目前治療胸腺瘤的首選方法[3]。 研究認(rèn)為腫瘤切除范圍是影響胸腺瘤遠(yuǎn)期生存率的獨立預(yù)后因素，因此完整切除腫瘤是提高治療效果的關(guān)鍵[4]。對于I期患者，術(shù)中病理診斷證實后，可以行腫瘤完全切除。對于II期胸腺瘤，由于術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，擴(kuò)大根治有利于降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。因此，術(shù)中應(yīng)予以徹底清除前縱隔中含胸腺組織的所有淋巴脂肪組織，上至頸部，下到心包膈角，兩側(cè)至膈神經(jīng)，并徹底切除左右兩葉向上延伸的胸腺組織及胸腺甲狀腺韌帶。III期的胸腺瘤，腫瘤侵犯心臟、大血管等重要組織、臟器仍然是影響手術(shù)治療效果的重要因素。雖然一些新方法如人工血管搭橋術(shù)、內(nèi)引流下血管成型術(shù)等部分解決了該類難題，但仍有部分患者無法得到根治性切除。針對此期患者，需在考慮手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上爭取行擴(kuò)大根治術(shù)，以期降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本組2例IV期患者，由于病變范圍廣泛，并完全包繞、侵犯縱隔大血管、神經(jīng)、氣管等組織，縱隔呈冰凍樣，無法行徹底根治性手術(shù)，只能行活檢術(shù)，取得病理診斷依據(jù)后，行各項綜合治療。

3.2 重癥肌無力的處理 本組合并重癥肌無力9 例，經(jīng)過積極地術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后無一例發(fā)生肌無力危象。所有患者癥狀均明顯減輕，2例肌無力患者停藥后1個月、4個月重癥肌無力癥狀復(fù)發(fā)而再次予以藥物治療。對合并重癥肌無力的患者，術(shù)前應(yīng)按重癥肌無力進(jìn)行充分準(zhǔn)備， 以抗膽堿酯酶藥物吡啶斯的明片或加激素治療，為手術(shù)創(chuàng)造條件。待重癥肌無力充分控制后再行手術(shù)，可以明顯減少或防止術(shù)后肌無力危象的發(fā)生[5]。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格按重癥肌無力的治療原則進(jìn)行處理，嚴(yán)密隨訪。臨床工作中還要注意區(qū)分肌無力危象和膽堿能危象，同時預(yù)防、控制肺部感染。

3.3 不同分期的綜合治療對策 胸腺瘤是一種潛在惡性的腫瘤[6]。我們認(rèn)為應(yīng)針對具體患者采取個體化的治療方案。對I期胸腺瘤患者術(shù)后是否行放療目前還存在爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對明確診斷為I期的患者術(shù)后行常規(guī)的放射治療無臨床意義[7]。對I期患者，我們主張行腫瘤完整切除而不再行放化療。對II期患者我們進(jìn)行“手術(shù)加術(shù)后放療”的模式治療，術(shù)后給予常規(guī)放療，并隨訪6～49個月，收到較滿意的療效。III期患者，爭取行擴(kuò)大根治術(shù)，但需注意術(shù)中安全，切忌貪大求全，術(shù)后輔以放療。對能行根治切除術(shù)的患者，能獲得良好的治療效果。對姑息性切除的III期患者以及IVa或IVb期患者，由于未能行根治性切除術(shù)，手術(shù)獲得病理組織，明確病理診斷后，予以放化療等綜合治療。

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