戶菲菲，張介眉，郝建軍

（湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)研究室，武漢 430022）

痰飲和瘀血既是人體津血代謝失常的病理產(chǎn)物，又常相互膠結(jié)作為新的致病因素引發(fā)或加重疾病。痰瘀膠結(jié)致病的病機(jī)相對(duì)復(fù)雜,病位盤根錯(cuò)節(jié),病勢(shì)進(jìn)退消長(zhǎng)難以把握,且以倒因?yàn)楣?、循環(huán)加重為特點(diǎn)[1]，許多疑難雜癥、危急重病的發(fā)生發(fā)展與其有著密切的關(guān)系。因此，深入對(duì)痰瘀交阻成因的認(rèn)識(shí)對(duì)進(jìn)一步提高臨床防治重大疑難病有著非常積極的指導(dǎo)意義。

1 痰瘀同病同治探源

中醫(yī)學(xué)對(duì)痰瘀同源、互生、同病、同治的理論和實(shí)踐由來(lái)已久。《五十二病方》記載治癃閉用皂莢和酒、治推穨疝用僵蠶和醋，其中皂莢、僵蠶化痰，酒、醋活血。它說(shuō)明了早在數(shù)千年前,醫(yī)家對(duì)痰瘀同治已有一定的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。《內(nèi)經(jīng)》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！贝苏撌鲋赋隽私蜓?。進(jìn)而對(duì)痰、瘀的相關(guān)性及痰瘀同病作了論述，如“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血”，“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去而積成”[2]等。并創(chuàng)立了“去菀陳莝”、“結(jié)者散之”的痰瘀同治法則和澤瀉飲、四烏賊骨一藘?nèi)阃璧忍叼鐾沃健?/p>

“瘀血”、“痰飲”作為病名首見(jiàn)于《傷寒雜病論》?！督饏T要略·水氣病篇》中“血不利則為水”的觀點(diǎn)對(duì)痰、瘀的相關(guān)性作了補(bǔ)充；其中痰瘀同治之方有如葦莖湯、大黃牡丹皮湯、鱉甲煎丸、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸貝母苦參丸等?！把}壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能成痰也?！盵2]巢元方在《諸病源候論》中首次對(duì)瘀血化痰的病理過(guò)程進(jìn)行了闡釋。至唐代，痰瘀同治之法已被醫(yī)家廣泛應(yīng)用。宋·陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中說(shuō)：“津液流潤(rùn)，營(yíng)血失常，失常則為痰涎，咳嗽吐痰，氣血已亂矣?！盵3]指出痰水之化生，與氣血逆亂有關(guān)。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中說(shuō)：“人之氣道貴乎順……氣道閉塞，水飲停于胸膈，結(jié)而成痰”[4]，又進(jìn)而提出治痰“順氣為先”。楊仁齋《直指方》說(shuō)：“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯……氣有一息不運(yùn)，則血有一息之不行?！盵5]并提出治療瘀血必兼理氣的原則。諸醫(yī)家不僅從不同角度揭示了氣、血、痰三者之間的病理聯(lián)系，而且更加重視“治氣”在痰瘀同治中的應(yīng)用。元·朱丹溪之“使無(wú)瘀血，則痰氣有消容之地”的觀點(diǎn)為痰瘀分消法治療痰瘀同病提供了理論基礎(chǔ)。明·羅赤誠(chéng)在朱丹溪之后又有闡發(fā)，將痰瘀同病分為痰挾瘀血和瘀血挾痰，并指出對(duì)于前者治宜導(dǎo)痰破血；后者則先破其血，而后消痰。虞天民在《醫(yī)學(xué)正傳》中從病因病理學(xué)角度對(duì)痰瘀同病進(jìn)行了分析：“氣得邪而郁，津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁（瘀），此陰滯于陽(yáng)也?！盵6]并認(rèn)為百病皆由“陰陽(yáng)相滯、痰瘀作祟”而起。清·葉桂指出：“痰因血滯，氣阻血瘀”，久則病位在絡(luò)。唐容川在《血證論》中針對(duì)“痰夾瘀血，遂成窠囊”等疑難雜癥提出了具體有效的方藥。近年來(lái)，宓雅珠[7]提出“六淫、飲食、七情是痰瘀同源的病因基礎(chǔ)；臟腑氣機(jī)失調(diào)是病理基礎(chǔ)”，主張從臟腑論治痰瘀同病。張麗萍[8]認(rèn)為痰瘀互為因果形成痰瘀同病，而“痰與瘀之間又以氣為樞紐?！标悇俒9]認(rèn)為，痰和瘀作為一種病理產(chǎn)物及致病因子,是人體陰精為病的不同形式、是同源異物,它們的產(chǎn)生與致病與人的陽(yáng)氣有著密切的關(guān)系；并指出對(duì)痰瘀相關(guān)致病，要重視“一個(gè)同一性,即都要治氣”。

縱觀前人對(duì)痰瘀同病的治療多由兩角度出發(fā)：一是直擊病理產(chǎn)物，直接采用化痰、祛瘀的方法，（或）兼以治氣；二是重視調(diào)理臟腑，多從補(bǔ)腎、健脾、疏肝入手，間接改善痰瘀交阻的狀態(tài)。

2 通陽(yáng)與痰瘀交阻

陽(yáng)氣對(duì)推動(dòng)和激發(fā)人體組織器官的各種生理活動(dòng)有非常重要的作用，陽(yáng)氣失于條達(dá)暢通不僅可引起臟腑經(jīng)絡(luò)功能的表達(dá)異常，而且能漸誘發(fā)氣滯、水停、痰凝、血瘀等病理機(jī)轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致痰濁瘀血等病理產(chǎn)物滯留脈絡(luò)、浸淫脈道、損傷臟腑，此正如近代醫(yī)家丁甘仁所說(shuō)：“陽(yáng)氣不到之處，即濁陰凝聚之所。”[10]另一方面，痰瘀膠結(jié)互阻又可作為病理產(chǎn)物性病因進(jìn)一步阻遏陽(yáng)氣的條達(dá)暢通，病情因此循環(huán)加重。因此筆者認(rèn)為，在痰瘀交阻狀態(tài)的形成過(guò)程中，陽(yáng)氣之失于條達(dá)暢通成為了其發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制之一。那么，促進(jìn)陽(yáng)氣的條達(dá)暢通（簡(jiǎn)稱“通陽(yáng)”）不失為除化痰、活血之外治療痰瘀同病的又一切入點(diǎn)。古醫(yī)家雖未明確將“通陽(yáng)”立為痰瘀同治的法則，但已行“通陽(yáng)”之實(shí)。如張仲景用旋覆花湯治療肝著，栝樓薤白白酒湯治療胸痹。清代葉天士亦重視“陽(yáng)氣窒閉，濁陰凝痞”的病理機(jī)制，治療上主張“欲驅(qū)陰濁,急急通陽(yáng)”。

“通陽(yáng)”兩字并提首次出現(xiàn)于《中藏經(jīng)》曰：“灸，則起陰通陽(yáng)?！蹦壳皩?duì)“通陽(yáng)”的理解，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其是“治療寒濕阻遏、痰凝瘀阻等引致陽(yáng)氣不通的方法[11]?！惫P者以為“通陽(yáng)”包含兩個(gè)層面：一是暢通陽(yáng)氣的運(yùn)行，對(duì)有形之痰瘀阻塞能起到推解、疏通的作用；二是通過(guò)恢復(fù)或激活陽(yáng)氣的條達(dá)，來(lái)阻斷病情的循環(huán)加重、引導(dǎo)不良的病理機(jī)轉(zhuǎn)向良性循環(huán)恢復(fù)，進(jìn)而使各臟腑經(jīng)絡(luò)的功能得以正常發(fā)揮。運(yùn)用通陽(yáng)法治療痰瘀同病證非止于祛除痰濁瘀血，更是以打破不良的病程進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，促進(jìn)機(jī)體重建新的陰陽(yáng)平衡為最終目的。

[1] 譚世斌,譚 麟.痰瘀互結(jié)致病的臨床特點(diǎn)探討[J].湖北中醫(yī)雜志，2004，26（10）：28-29.

[2] 丁光迪.諸病源候論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992:70-75.

[3] 陳 言.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:170-175.

[4] 宋·嚴(yán)用和.重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:120-122.

[5] 宋·楊士瀛.仁齋直指方[M].上海：上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:60-62.

[6] 明·虞 摶.醫(yī)學(xué)正傳[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1965:91-94.

[7] 宓雅珠.試論痰瘀同源[J].天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，13(3)：4-5.

[8] 張麗萍.《內(nèi)經(jīng)》痰瘀相關(guān)理論初探[J].陜西中醫(yī)函授，1996，1：4-6.

[9] 陳 剛.痰瘀相關(guān)及其辨治[J].四川中醫(yī)，2006，24（7）：39-40.

[10] 丁甘仁.丁甘仁醫(yī)案[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001：19-199.

[11] 《中醫(yī)大辭典》編輯委員會(huì).簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：766-767.