展 翔

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

核磁共振立體定向小骨窗腦實(shí)質(zhì)血腫清除術(shù)的護(hù)理配合

展 翔

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

總結(jié)36例MRI立體定向小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的手術(shù)配合方法,確保此類手術(shù)的成功,要求手術(shù)人員有過(guò)硬的業(yè)務(wù)本領(lǐng),熟練的操作技能,充分的心理和手術(shù)器械的準(zhǔn)備,術(shù)中的默契配合,嚴(yán)格無(wú)菌操作是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

立體定向;小骨窗;血腫清除;護(hù)理

立體定向小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)即根據(jù)核磁共振(M RI)定位,結(jié)合立體定向技術(shù),確定血腫中心,經(jīng)頭皮體表小切口入路,制備直徑2.5～3 cm小骨窗開(kāi)顱清除腦實(shí)質(zhì)血腫的一種手術(shù)方法。采用立體定向M RI掃描定位能清晰顯示血腫及其周圍神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的三維解剖影像信息,準(zhǔn)確的選擇小骨窗部位和清除血腫的手術(shù)路徑,減少了手術(shù)損傷和患者的痛苦,縮短住院時(shí)間〔1〕。我院神經(jīng)外科自 2007年6月至2008年12月應(yīng)用立體定向小骨窗開(kāi)顱腦實(shí)質(zhì)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血36例,取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例患者,男 20例,女 16例;年齡 58～84歲,平均63歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間12 h～7 d,平均3.5 d。臨床主要表現(xiàn)為偏癱(27例)、混合性失語(yǔ)(8例)、偏盲(7例)及昏迷(4例)。出血量30～50m L者22例,51～80 m L者10例,＞80 m l者4例?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰＝?jīng)M RI立體定向小骨窗腦質(zhì)血腫清除術(shù)治療,術(shù)后臨床癥狀與體征均得到改善,無(wú)一例發(fā)生再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

1.2 治療原理 立體定向術(shù)是應(yīng)用立體幾何學(xué)坐標(biāo)原理建立腦坐標(biāo)系和在顱骨上安裝定向儀建立坐標(biāo)系,通過(guò)影像定位的幫助對(duì)顱內(nèi)可見(jiàn)或不可見(jiàn)病灶和靶點(diǎn)進(jìn)行精確定位,進(jìn)而將手術(shù)器械導(dǎo)入靶點(diǎn)或引導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)病灶進(jìn)行手術(shù),來(lái)達(dá)到診斷及治療的目的。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前護(hù)理 高血壓腦出血多為突然發(fā)病,患者自感生命受到威脅,出現(xiàn)焦慮、恐懼、不知所措。為此護(hù)士首要任務(wù)是增強(qiáng)患者的安全感,對(duì)意識(shí)清醒患者要向其講解手術(shù)的過(guò)程、該項(xiàng)新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)、為患者提供與疾病相關(guān)的準(zhǔn)確、詳細(xì)的信息,以減少患者對(duì)疾病所造成的身體傷害和對(duì)治療方案不了解所帶來(lái)的恐懼,使患者以最佳的心里狀態(tài)接受治療,平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)關(guān)。術(shù)前剃頭、禁食、禁水、降血壓至正常,根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、配血、建立靜脈通道,遵醫(yī)囑快速使用脫水劑以減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。嚴(yán)密觀察意識(shí)障礙程度及其發(fā)展趨勢(shì),觀察生命體征變化?；杳曰颊吡糁脤?dǎo)尿管,備齊急救藥品和用物,及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他嘔吐物。做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.2 特別敷料單制作 立體定向手術(shù)鋪放的手術(shù)大單需要既能暴露定位架的坐標(biāo)系統(tǒng)、又便于框架與術(shù)野同時(shí)進(jìn)行消毒,為此手術(shù)敷料單術(shù)區(qū)孔徑(直徑)為32 cm。

2.3 手術(shù)物品準(zhǔn)備 鉆顱器械、立體定向框架和定位板、立體定向?qū)Ｓ檬中g(shù)器械外另備雙極電凝、開(kāi)顱鉆、顯微鉆、氧氣吸入裝置、帶袋手術(shù)膜(規(guī)格40 cm×14 cm)、引流管、明膠海綿、10 m L及50 m L注射器。

2.4 藥品準(zhǔn)備 2%鹽酸利多卡因加生理鹽水稀釋為1%的注射液、38℃生理鹽水1 000～1 500m L、溶于2 m L生理鹽水的尿激酶2×104U。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 協(xié)助醫(yī)生在局麻下為患者頭部安裝 Leksell立體定向框架和定位板。常規(guī)消毒置入頭釘部位的皮膚,將頭釘旋入皮內(nèi)嵌入顱骨上〔2〕。頭架安裝后護(hù)送患者至M RI室定位掃描。

3.1.2 M RI定位結(jié)果滿意后患者回到手術(shù)室,再次核對(duì)患者信息正確后,給予氧氣吸入2 L/m in,根據(jù)血腫的部位擺放手術(shù)體位,手術(shù)床上鋪放防壓瘡保護(hù)墊,皮膚易受壓處粘貼水膠體敷料。加設(shè)床擋,腿部安全固定。對(duì)于昏迷及躁動(dòng)的患者適時(shí)將手及頭部穩(wěn)妥固定于手術(shù)床上,嚴(yán)防墜床。

3.1.3 術(shù)中巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整雙極電凝及磨鉆的參數(shù)和功率。手術(shù)全程均需嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)、生命體征、血氧飽和度等的變化,保持呼吸道通暢,及時(shí)吸出呼吸道分泌物及嘔吐物。尿量是反映組織灌注體液平衡的重要標(biāo)志,隨時(shí)注意尿量和血壓的變化,為術(shù)中輸液提供可靠依據(jù)。清醒的患者要不斷與其交流詢問(wèn)身體狀況,并按照手術(shù)者的吩咐活動(dòng)肢體,以便隨時(shí)觀察手術(shù)的反應(yīng)。對(duì)于失語(yǔ)患者可從觀察其面部變化及肢體反應(yīng)上收集到信息,做出合理判斷。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 消毒鋪單后,將導(dǎo)向器半弧形弓安裝在框架上,精確調(diào)整導(dǎo)向儀的X、Y、Z、坐標(biāo)值,并需經(jīng)2人以上核對(duì),確保無(wú)誤。配合醫(yī)生粘貼手術(shù)膜保護(hù)手術(shù)野,其附帶的配袋粘與術(shù)野下方,隨時(shí)收納術(shù)野的沖洗液,保證術(shù)野周圍干燥,減少污染機(jī)會(huì)。

3.2.2 精確定位后,1%的利多卡因局部麻醉,皮膚切開(kāi)后,乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮,顯微鉆制備小骨窗(直徑2.5～3 cm),電凝止血后“+”字切開(kāi)硬腦膜 ,縱向切開(kāi)腦皮質(zhì)約 2 cm,沿血腫中央長(zhǎng)軸清除血腫,38℃生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直至清澈后放置內(nèi)徑3 mm的引流管,將稀釋的尿激酶經(jīng)引流管注入液化血腫,閉管2～3 h。選用梅花形鈦金屬連接片進(jìn)行小骨窗修補(bǔ),清點(diǎn)物品正確后,逐層縫合切口。手術(shù)后去除頭架,無(wú)菌敷料覆蓋。外接無(wú)菌引流瓶放于患者頭部平面以下。

4 體會(huì)

4.1 立體定向框架固定用頭釘盡可能位于發(fā)際內(nèi),避開(kāi)頭皮血管、靜脈竇和顱骨薄弱處。頭架的立桿和螺釘既不能影響穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?又不能影響各個(gè)定位像的完整性。

4.2 立體定向器械屬于貴重精密器械,須專人保管,定位放置;操作中嚴(yán)格按照操作流程使用。鋪設(shè)專用器械臺(tái),術(shù)中將小件、尖銳的器械置于硅膠架上,輕拿輕放,避免碰撞。使用后用中性洗滌劑及柔軟材料擦洗,用蒸餾水徹底沖凈后放入專用容器盒中進(jìn)行滅菌。

4.3 器械護(hù)士協(xié)助醫(yī)生對(duì)手術(shù)區(qū)域與定位框架進(jìn)行嚴(yán)格消毒,共同鋪放立體定向?qū)Ｓ檬中g(shù)大單,將定位頭架暴露出,避免污染。

4.4 應(yīng)用顯微鉆時(shí)正確安裝,導(dǎo)線勿打折以免影響使用。磨制骨窗過(guò)程中,不斷向鉆頭與顱骨接觸處噴灑生理鹽水,以減少摩擦并散熱。

4.5 手術(shù)骨窗較小,術(shù)中使用明膠海綿用于硬腦膜與顱骨間止血時(shí),應(yīng)將其修剪成0.2 cm×2 cm的長(zhǎng)條狀遞于醫(yī)生。

4.6 引流管的長(zhǎng)度需經(jīng)醫(yī)生嚴(yán)格測(cè)定后再由器械護(hù)士將血腫腔內(nèi)引流管剪4～8個(gè)側(cè)孔,每側(cè)孔間距5 mm,同時(shí)需保證引流管內(nèi)端的堅(jiān)固性,以免拔管時(shí)斷裂,盲端滯留于顱內(nèi)。

4.7 嚴(yán)格掌握沖洗液的溫度為38℃,避免溫度過(guò)高或過(guò)低刺激腦組織。

〔1〕王增光,郝彩江,楊衛(wèi)東,等.MRI引導(dǎo)下定向小骨窗淺層腦內(nèi)血腫清除術(shù)[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2008,21(5)：300-301

〔2〕肖華.顯微神經(jīng)外科手術(shù)垂肩側(cè)俯臥位護(hù)理要點(diǎn)[J].天津護(hù)理,2007,15(3)：142

(2010-04-26收稿,2010-07-28修回)

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1006-9143(2010)06-0325-02

展 翔(1979-),女,護(hù)師,大專