劉鴻梅 陳韻芳

(天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170)

8例甲型H 1N1流感致重癥肺炎患者的護(hù)理

劉鴻梅 陳韻芳

(天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170)

總結(jié)8例甲型H 1N 1流感致重癥肺炎患者的護(hù)理,機(jī)械通氣過(guò)程中加強(qiáng)呼吸道的脫機(jī)前、脫機(jī)中、脫機(jī)后的氣道管理,以減少并發(fā)癥縮短帶機(jī)時(shí)間,同時(shí)在體外膜肺氧合輔助治療期間,密切監(jiān)護(hù)患者生命體征及管路,切實(shí)做好消毒隔離,避免患者、醫(yī)護(hù)人員之間的交互感染。

甲型H1N 1流感;重癥肺炎;護(hù)理

甲型H 1N 1流感是由變異后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。通過(guò)飛沫、氣溶膠、直接接觸或間接接觸傳播,臨床主要表現(xiàn)為流感樣癥狀,少數(shù)病例病情重,進(jìn)展迅速,可出現(xiàn)病毒性肺炎,合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷,嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。我科于 2009年9月17日至2010年1月4日收治甲型H 1N 1流感重癥患者 8例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組8例,男6例,女2例,年齡20～72歲。APACHEⅡ評(píng)分22～24分。其中4例既往患有肺心病、慢阻肺病史,2例分別為孕婦、剖腹產(chǎn)術(shù)后。8例患者均有不同程度發(fā)熱、呼吸困難及低氧癥狀。經(jīng)過(guò)甲型H 1N 1流感病毒核酸檢測(cè)顯示陽(yáng)性。治療遵醫(yī)囑給與磷酸奧司他韋(oseltam ivir達(dá)菲)口服,劑量150mg Bid,療程5天。8例患者均接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,其中氣管切開(kāi)5例,連續(xù)性床旁血液濾過(guò)5例,體外膜肺氧和治療3例。本組病例除1例放棄治療自動(dòng)出院,其他7例均治愈。平均在ICU住院時(shí)間18天。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)呼吸道管理,減少并發(fā)癥發(fā)生本組8例患者因有不同程度的低氧血癥和呼吸困難,所以均接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,其中5例行氣管切開(kāi)術(shù),術(shù)后接呼吸機(jī)輔助呼吸,平均機(jī)械通氣13天。

2.1.1 機(jī)械通氣過(guò)程中護(hù)理 加強(qiáng)生命體征觀(guān)察,機(jī)械通氣均使用D rager呼吸機(jī),呼吸方式為雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)通氣模式。機(jī)械通氣初始由于正壓通氣會(huì)使回心血量減少,對(duì)患者心率、血壓有所影響,所以在機(jī)械通氣過(guò)程中密切觀(guān)察心率、血壓變化。隨時(shí)觀(guān)察呼吸機(jī)參數(shù)如呼吸頻率、潮氣量、通氣量等的變化,發(fā)現(xiàn)報(bào)警,特別是紅色報(bào)警,及時(shí)查明原因并處理。

注意保持呼吸道通暢,適時(shí)吸痰。吸痰過(guò)程中密切觀(guān)察生命體征變化,啟動(dòng)智能吸痰程序。吸痰全部采用一次性封閉式吸痰管,因封閉式吸引不僅可以避免交叉感染,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的幾率還可以維持氣道壓力、通氣量和吸入氣體的氧濃度,降低或避免由于吸引帶來(lái)的氣體交換障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂〔1〕。一次性封閉式吸痰管、無(wú)菌生理鹽水、沖洗管24小時(shí)更換1次。本組8例患者在上機(jī)初始均有不同程度的血性痰液,氣管鏡檢查有黏膜水腫、糜爛改變,所以在吸痰時(shí)動(dòng)作盡量輕柔,加強(qiáng)肺部聽(tīng)診,適當(dāng)翻身拍背,避免刺激損傷氣道加重出血并做好交接班,密切觀(guān)察。同時(shí)在機(jī)械通氣過(guò)程中保證濕化溫度35～37℃,避免氣道血液、痰液干燥粘稠結(jié)痂。呼吸機(jī)管路集水器及時(shí)傾倒防止逆流,避免冷凝水倒流損壞流量傳感器及引起患者逆行感染,同時(shí),可以減少氣道阻力及吸氣做功,減輕呼吸肌疲勞有利于脫機(jī)。在機(jī)械通氣過(guò)程中,保證30～45°有效的半坐位,以免誤吸。

2.1.2 脫機(jī)過(guò)程中的護(hù)理

2.1.2.1 向患者耐心、細(xì)致地做好解釋,增強(qiáng)信心。本組8例患者其中1例持續(xù)無(wú)意識(shí),其他7例患者均為意識(shí)清醒,告訴患者不必緊張醫(yī)護(hù)人員守在身邊,隨時(shí)觀(guān)察心率、呼吸、氧和的變化,密切觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)是否良好,反應(yīng)是否敏捷,能否自主咳痰,并且咳痰是否有力。本組有2例患者脫機(jī)1h后出現(xiàn)心率逐漸增加、血氧飽和度下降,脫機(jī)失敗,再次行經(jīng)口氣管插管后給予氣管切開(kāi)術(shù)后試行間斷脫機(jī),最終脫機(jī)成功。脫機(jī)模式一般選擇CPAP+PS,此時(shí)打開(kāi)窒息通氣,以保證患者通氣穩(wěn)定、安全,當(dāng)發(fā)生窒息通氣時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)換呼吸模式,以免發(fā)生人機(jī)對(duì)抗和延遲脫機(jī)。

2.1.2.2 在自主呼吸試驗(yàn)過(guò)程中,暫停鼻飼注入膳食。因鼻飼后胃部漲滿(mǎn),循環(huán)血量重新分布引起呼吸、心率加快。另外,拔管過(guò)程容易發(fā)生強(qiáng)烈的陣咳,造成胃內(nèi)容物返流,引起誤吸。拔管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,吸除氣道、口腔分泌物,特別是吸引導(dǎo)管外氣囊周?chē)姆置谖锖?更換無(wú)菌吸痰管開(kāi)放負(fù)壓邊吸引邊拔除氣管插管。本組8例患者均未發(fā)生誤吸 。

2.1.3 脫機(jī)后的護(hù)理 拔管后即刻讓患者咳痰,咳出氣道內(nèi)分泌物。拔管后24小時(shí)氣道內(nèi)分泌物較多,鼓勵(lì)患者咳嗽,協(xié)助排痰。給予半臥位,使膈肌下降,有利于呼吸。

為保證有效的氣道濕化,脫機(jī)后即給予霧化吸入,濕化氣道。本組5例氣管切開(kāi)患者使用高流量濕化氧療器,患者完全不需要吸入周?chē)目諝?就可以獲得穩(wěn)定濃度的氧氣供給。使用過(guò)程中隨時(shí)觀(guān)察濕化器的工作情況,檢查呼吸管路兩端的溫度,濕化器的位置低于患者 。由于氣體流量大,經(jīng)過(guò)濕化器后所含的氣體濕度高,在加熱管路里仍然可以出現(xiàn)冷凝水,隨時(shí)清除,為了防止冷凝水倒流,管路的最低端低于患者。其他2例脫機(jī)患者采用常規(guī)霧化吸入療法。本組除1例放棄治療外,其它7例患者氣道濕化效果較好,無(wú)痰液粘稠結(jié)痂現(xiàn)象。

2.2 體外膜肺氧和(ECMO)管路的觀(guān)察及護(hù)理甲型H 1N 1流感致嚴(yán)重肺炎,單純機(jī)械通氣不能改善低氧血癥,應(yīng)用ECMO支持,使機(jī)體的氧供不依賴(lài)于肺組織的氣體交換,一方面V-V方式ECMO有強(qiáng)大的氣體交換作用可以暫時(shí)代替肺的功能,給肺臟一個(gè)休息、恢復(fù)的時(shí)機(jī),實(shí)施肺保護(hù)策略;另一方面應(yīng)用ECMO技術(shù),能迅速改善低氧血癥,從而改善機(jī)體氧代謝,提高組織對(duì)氧的攝取率,減少M(fèi)ODS的發(fā)生率,降低病死率〔2〕。本組 3例 ECMO患者均采用V-V方式,即經(jīng)股靜脈及頸內(nèi)靜脈分別置入7Fr ECMO套裝管路。其中2例成功撤機(jī),1例放棄治療自動(dòng)出院。

2.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、體溫、呼吸、意識(shí)的變化。4例患者均有持續(xù)中心靜脈壓(CVP)、經(jīng)股動(dòng)脈置入7F心輸出量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、血溫監(jiān)測(cè)。在監(jiān)測(cè)過(guò)程中保證管路通暢,壓力傳感器及時(shí)調(diào)零點(diǎn),確保數(shù)值準(zhǔn)確。本組病例均有不同程度的血壓下降,給予去甲腎上腺素及擴(kuò)容治療后血壓平穩(wěn)。

2.2.2 ECM O管路的護(hù)理嚴(yán)密觀(guān)察各穿刺部位出血、滲血、滲液情況,保持各管道連接緊密,防止管道扭曲及脫落、打折以確保正常運(yùn)行。妥善固定,盡量不予以更換敷料。特別是在為患者翻身、拍背及做生活護(hù)理時(shí)注意管路的保護(hù)避免移位,穿刺側(cè)肢體適當(dāng)固定。在ECMO治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)灌注量,防止灌注量過(guò)低而發(fā)生并發(fā)癥〔3〕。灌注量不足主要表現(xiàn)為MAP偏低、CVP偏低、酸中毒。灌注量過(guò)高時(shí),需檢查管道是否有扭曲、受壓、打折等。在灌注流量降低時(shí),血液流速會(huì)相應(yīng)減慢,易發(fā)生膜肺堵塞,應(yīng)特別注意。本組1例患者在灌注流量降低后出現(xiàn)管路震動(dòng),予以更換膜肺,繼續(xù)ECMO治療。

2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 由于病情危重,治療復(fù)雜,患者有創(chuàng)操作繁多,基礎(chǔ)護(hù)理工作的質(zhì)量尤為重要。為患者q 8 h口腔護(hù)理,會(huì)陰擦洗全身擦浴,定時(shí)翻身拍背、皮膚護(hù)理。氣管插管、氣管切開(kāi)患者經(jīng)常用棉簽濕潤(rùn)口腔,達(dá)到舒適。由于感染嚴(yán)重,高熱導(dǎo)致大汗,護(hù)理人員及時(shí)更換被服,保證患者皮膚清潔干燥。本組8例患者無(wú)1例發(fā)生壓瘡。所有患者不能經(jīng)口進(jìn)食,而采用鼻飼飲食,遵醫(yī)囑給予勻漿膳定時(shí)注入。其中5例氣管切開(kāi)患者脫機(jī)后仍需要鼻飼飲食,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普通病房,閉管、拔管后自行引入,其他除1例放棄治療外另2例患者脫機(jī)1天后,給予患者試飲水,無(wú)嗆咳,拔除胃管,飲入流質(zhì),而后逐漸過(guò)渡半流質(zhì)、普食。

2.4 心理護(hù)理 由于7例清醒重癥患者發(fā)病突然進(jìn)展迅速,治療復(fù)雜、痛苦和知識(shí)缺乏,開(kāi)始都表現(xiàn)出極為恐懼、煩躁。為了給患者提供有力的心理支持,盡管由于隔離的需要,護(hù)理人員需要必要的防護(hù),但隨時(shí)加強(qiáng)與患者零距離的交流溝通,告訴他們疾病一定會(huì)康復(fù),鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。在每次護(hù)理操作時(shí)加強(qiáng)與患者的講解安慰,多予以鼓勵(lì),使他們能夠積極配合治療護(hù)理,本組7例患者通過(guò)有效的心理護(hù)理后未實(shí)行約束,無(wú)1例發(fā)生非計(jì)劃脫管事件。

2.5 做好消毒隔離,避免交互感染 甲型H 1N 1流感屬新發(fā)傳染病,在診療護(hù)理過(guò)程中,應(yīng)強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。8例患者均在單間病房接受隔離治療,每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、含氯消毒劑擦拭物體表面,醫(yī)護(hù)人員按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施執(zhí)行,在進(jìn)入隔離病房時(shí)需要穿隔離衣、帶護(hù)目鏡、帶外科消毒口罩或N 95口罩,接觸患者的分泌物、引流物時(shí)帶手套,及時(shí)洗手。患者的分泌物、呼吸機(jī)冷凝水、引流液予以消毒液浸泡后處理;患者使用的物品應(yīng)用感染性垃圾袋封存集中消毒處理。同時(shí)做好醫(yī)護(hù)人員后勤保障工作,合理安排作息時(shí)間,科學(xué)地加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員身體抵抗力,如有組織的食用抗甲型H 1N 1流感食品等。

3 小結(jié)

當(dāng)甲型H 1N 1流感疫情在全球較大范圍內(nèi)傳播時(shí),世界衛(wèi)生組織將流感大流行預(yù)警級(jí)別提升至5級(jí),我國(guó)也將甲型H 1N 1流感納入乙類(lèi)傳染病并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制。近年來(lái)突發(fā)衛(wèi)生公共事件愈來(lái)愈受到各界人士高度重視,新的治療指南方案在不斷完善改進(jìn),而危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不斷總結(jié)、規(guī)范、落實(shí),才能保證積極的、先進(jìn)的救治方法得以有效實(shí)施,提高危重癥患者的救治成功率。在甲型H 1N1流感致重癥肺炎患者的護(hù)理中加強(qiáng)對(duì)呼吸道管理以及輔助治療手段ECMO患者的密切監(jiān)護(hù),同時(shí)做好醫(yī)護(hù)人員的自身防護(hù)。

〔1〕劉曉偉.吸痰導(dǎo)致機(jī)械通氣患者肺泡萎陷的原因和對(duì)策[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007,3(4)：1791-1794

〔2〕謝鋼,蔣崇慧,李斌飛,等.體外膜肺氧合在嚴(yán)重肺挫傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)綜合臨床,2005,21(9)：817-819

〔3〕李云,張銀英,龐群英,等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,(17)：18-20

(2010-05-26收稿,2010-09-19修回)

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1006-9143(2010)06-0320-02

劉鴻梅(1968-),女,副主任護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),本科