李學(xué)東 陳劍秋 吳義生

下肢動脈硬化閉塞癥（atheriosclerosis obliterans，ASO）是引起慢性下肢缺血的主要原因，隨年齡的增長發(fā)病率逐漸升高。國外報(bào)道70歲以上老年人群中該病患病率為15%～20%[1]。我院2006年12月—2008年4月經(jīng)股淺動脈腔內(nèi)支架置入治療20例ASO慢性缺血患者，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 男12例，女8例，年齡53～83歲，平均69.5歲。有吸煙史12例，合并糖尿病15例、高血壓13例、高血脂5例，有腦血管病史5例，有心肌梗死史3例，2例放置有冠脈支架，有冠脈搭橋手術(shù)史1例，1例置有心臟起搏器，1例曾置髂動脈支架，1例置有股淺動脈支架，1例曾行股淺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)，2例曾行對側(cè)肢體截肢。按Fontaine分期[2]：Ⅱa期（輕度間歇性跛行）1例，Ⅱb期（中、重度間歇性跛行）5例，Ⅲ期（靜息痛）3例，Ⅳ期11例（其中足部潰瘍5例，足部壞疽6例），Ⅲ期和Ⅳ期為重癥下肢缺血。病變的TASC（TransAtlantic Inter-Society Consensus Working Group）[2-3]分型：A型3例，B型6例，C型8例，D型3例。閉塞性病變12例；狹窄性病變8例，狹窄程度均＞75%。術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）0～0.76，平均 0.42。

1.2 方法 經(jīng)皮股動脈同側(cè)順行穿刺13例，經(jīng)對側(cè)股動脈逆行穿刺“翻山”（crossover）途徑7例。一般先使用導(dǎo)絲結(jié)合導(dǎo)管通過病變部位，如不能通過或估計(jì)通過困難，先使用超聲消融導(dǎo)管消融，直至血管再通。根據(jù)病變血管的直徑，選擇與血管直徑相當(dāng)或稍小的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，支架直徑應(yīng)大于血管直徑的10%～15%。術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥物3 d～1周，阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d，術(shù)后3個月停用氯吡格雷，阿司匹林終身服用。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)效果評價包括3個方面：術(shù)后造影病變部位殘余狹窄＜30%，為技術(shù)成功。術(shù)后癥狀改善程度按照Fontaine分期：提高1個級別為明顯改善（Ⅳ期患者靜息痛消失同時傷口出現(xiàn)明顯的愈合趨勢也歸入此類）；癥狀好轉(zhuǎn)，但未提高1個級別為部分改善；癥狀較術(shù)前無明顯好轉(zhuǎn)為無改善；癥狀較術(shù)前加重為加重。血液動力學(xué)成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后ABI升高＞0.15。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 術(shù)前、術(shù)后ABI值的比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果 技術(shù)成功率100%（20/20），臨床癥狀改善率95%（19/20）。癥狀明顯改善15例，部分改善4例，無改善1例。16例腘動脈恢復(fù)搏動，9例足背或脛后動脈恢復(fù)搏動。術(shù)后ABI增高＞0.15者18例，≤0.15者2例。術(shù)后ABI為0.76±0.19，較術(shù)前0.42±0.17有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.24，P<0.01）。重癥下肢缺血患者術(shù)后30 d的保肢率為92.9%（13/14）。20例患者共放置28枚支架，13例放入1枚支架，6例放入2枚支架，1例放入3枚支架。28枚支架均為自膨性鎳鈦合金支架MARIS，直徑為6 mm，長度30~120 mm。1例足趾壞疽患者，股淺中段閉塞長13 cm，術(shù)后2周出現(xiàn)支架閉塞，開通后再閉塞，行股-腘動脈人工血管旁路術(shù)。另1例患者左足壞疽20 d伴感染，將股淺動脈遠(yuǎn)端閉塞開通并放置支架后，肢體皮溫和疼痛明顯改善，終因感染難以控制行膝下截肢，傷口Ⅰ期愈合。

2.2 并發(fā)癥 6例出現(xiàn)并發(fā)癥。其中4例發(fā)生穿刺部位出血，因出血量不多未予輸血；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)股淺動脈遠(yuǎn)端、腓動脈遠(yuǎn)端造影劑外滲；1例股淺動脈遠(yuǎn)端造影劑外滲，未予處理自行好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪采取電話詢問、門診復(fù)查及ABI檢查的形式，懷疑有狹窄和閉塞時進(jìn)行影像學(xué)檢查。隨訪時間15～32個月，平均21.3個月。通暢率85.0%（17/20），3例支架閉塞患者再次治療后1例保持通暢，累積通暢率90.0%（18/20）。6例間歇性跛行患者，由術(shù)前300 m（1例）和50～150 m（5例）分別提高到術(shù)后1 000 m和500～1 000 m。3例靜息痛患者術(shù)后疼痛完全緩解。5例足部患者中3例潰瘍于術(shù)后3～6個月愈合；1例潰瘍面縮小、干燥；1例伴糖尿病患者術(shù)后疼痛部分緩解但潰瘍未愈，5個月后出現(xiàn)足壞疽而行膝下截肢。6例足部壞疽患者除前述的2例外其余4例均由術(shù)前的濕性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)楦尚詨木摇?/p>

3 討論

股淺動脈腔內(nèi)支架置入能避免球囊擴(kuò)張后的血管彈性回縮、殘留狹窄以及遠(yuǎn)端栓塞和夾層導(dǎo)致的血栓形成。早期應(yīng)用于股淺動脈的是不銹鋼材料自膨式支架，該支架3年的再閉塞率可達(dá)70%[4]。鎳鈦合金支架具有低順應(yīng)性、強(qiáng)支撐力、最低限度的縮短率等特點(diǎn)，較不銹鋼支架具有更好的通暢率及遠(yuǎn)期效果。Sabeti等[5]在175例患者中分別使用鎳鈦合金和不銹鋼材料的支架，2年的通暢率分別為69%和34%。本組患者放置的28枚鎳鈦合金材料的自膨式支架均成功釋放，近、中期通暢率均較好。

目前TASC-A型及B型股淺動脈病變的腔內(nèi)治療被普遍接受，TASC-C型及D型病變腔內(nèi)治療應(yīng)用仍有爭議，筆者認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行個體化選擇，手術(shù)耐受性好，遠(yuǎn)端流出道較好的患者傾向外科手術(shù)；重癥下肢缺血患者，常同時伴有其他臟器的功能不全，可能難以耐受創(chuàng)傷大的手術(shù)，而其病變常累及多節(jié)段、多平面，故應(yīng)首選腔內(nèi)治療。腔內(nèi)治療的優(yōu)點(diǎn)主要是微創(chuàng)、可重復(fù)性，可以同時處理多節(jié)段病變，如腔內(nèi)治療不能開通病變，可再進(jìn)行外科手術(shù)。本組股淺動脈TASC-C型及D型病變占55.0%（11/20），經(jīng)腔內(nèi)治療、放置支架，術(shù)后近、中期的療效良好，但遠(yuǎn)期療效還需繼續(xù)觀察。一些新技術(shù)如超聲消融、內(nèi)膜下血管成形術(shù)、動脈硬化斑塊旋切術(shù)和準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)，已用來開通長段閉塞性病變，筆者應(yīng)用超聲消融血管成形術(shù)結(jié)合支架置入來提高長段閉塞病變的治療效果?？傊?，股淺動脈腔內(nèi)支架置入治療下肢缺血安全、有效，尤其對重癥下肢缺血患者，可優(yōu)先考慮。

[1] Selvin E,Erlinger TP.Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States:results from the National Health and Nutrition Examination Survey,1999-2000[J].Circulation,2004,110(6):738-743.

[2]Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease (PAD).TASC Working Group.TransAtlantic Inter-Society Consensus(TASC)[J].J Vasc Surg,2000,31(1 pt 2):S1-S296.

[3] Norgren L,Hiatt W,Dormandy J,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC II)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(Suppl 1):S1-S75.

[4]Henry M,Rath PC,Klonaris C,et al.Peripheral vascular diseases:an update on endovascular therapy[J].Indian Heart J,2005,57(6):747-766.

[5] Sabeti S,Schillinger M,Amighi J,et al.Primary patency of femoropopliteal arteries treated with nitinol versus stainless steel self-expanding stents:propensity score adjusted analysis[J].Radiology,2004,232(2):516-521.