劉立艷 萬業(yè)達(dá) 李寶玖

(天津市天和醫(yī)院,天津 300050)

隨著放射診斷技術(shù)和介入治療技術(shù)的發(fā)展,對比劑的使用越來越廣泛,由對比劑導(dǎo)致的腎病(contrast media-induced nephropathy,CIN)已成為繼外科手術(shù)、低血壓之后,醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三大原因。CIN的發(fā)生延長了患者的住院時間,增加了治療費用。CIN的發(fā)生與許多因素相關(guān),但目前尚無有效的治療方法。在使用對比劑時給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù),可以降低CIN 的發(fā)生率〔1〕。

1 CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)生機制

對比劑腎病(CIN)是指排除其他腎臟損害因素,使用對比劑后2～3 d內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前本病尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),通常認(rèn)為血清肌酐(serum creatinine,SCr)水平較使用對比劑前升高25%～50%或升高0.5～1 mg/dL即可診斷。目前國際上多采用歐洲泌尿生殖放射學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn),即注射對比劑后的3 d內(nèi),血清肌酐上升幅度超過44.2 umol/L或者其絕對值比基礎(chǔ)水平上升超過25%,并除外其他原因?qū)е碌哪I功能惡化即可診斷為CIN〔2〕。另外,血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶及β2-微球蛋白、尿白蛋白、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C等作為評估對比劑腎功能損害的敏感指標(biāo)在文獻(xiàn)中也有報道,但未得到一致認(rèn)可。

1.2 發(fā)生機制 CIN的發(fā)病機制十分復(fù)雜,尚未完全闡明,相關(guān)報道也較多。目前認(rèn)為主要與下列因素有關(guān)。

1.2.1 腎臟血流動力學(xué)改變 注射對比劑后一般可觀察到腎血管迅速舒張,繼之可見血管收縮的現(xiàn)象。血管收縮使腎血流阻力增加,腎血流量、腎小球濾過率下降,這些血流動力學(xué)的變化導(dǎo)致腎缺血缺氧是對比劑腎病的發(fā)病原因之一〔3〕。對比劑的滲透壓在CIN的發(fā)病中起著重要的作用。高于血漿滲透壓的對比劑可引起腎前列腺素合成減少,多巴胺受體數(shù)目下降,從而導(dǎo)致腎血管損傷、腎血流減少〔4〕。滲透壓不是CIN發(fā)生的獨立危險因素,當(dāng)滲透壓＜1 000 mOsm/kg時,粘滯度是比滲透壓更重要的導(dǎo)致CIN的危險因素〔5〕。由于對比劑的粘滯度增加而增加了停留在微血管的時間而產(chǎn)生毒性作用。高粘度的對比劑可使紅細(xì)胞的聚集力增強,通過腎小管的時間延長,可導(dǎo)致腎小球濾過率下降而壓迫腎小管周圍的血管,使腎血流減少;同時非離子型二聚體對比劑通過腎小管的時間延長可導(dǎo)致溶質(zhì)轉(zhuǎn)運時間延長和氧耗量增加,使髓質(zhì)缺氧進(jìn)一步加重,導(dǎo)致髓質(zhì)的損傷。

1.2.2 直接腎小管毒性 不管使用何種對比劑,血管內(nèi)對比劑都會隨循環(huán)進(jìn)入細(xì)胞外液并最終由腎臟排出體外。在這過程中,對比劑可直接損害腎小管上皮細(xì)胞導(dǎo)致近端小管上皮細(xì)胞的組織學(xué)改變。其機制可能與破壞腎小管上皮細(xì)胞線粒體的完整性、干擾細(xì)胞能量代謝有關(guān)。對比劑的間接毒性作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死。臨床研究也證實了腎小球濾過率降低的病人,對比劑腎病的發(fā)生率較高〔6〕。

1.2.3 氧自由基損傷 氧化劑介導(dǎo)的腎臟損傷在CIN的發(fā)病機制中也起著重要作用。使用對比劑后可以導(dǎo)致體內(nèi)氧自由基增加和抗氧化物酶減少。在活體內(nèi),氧分子經(jīng)過多次還原反應(yīng)變?yōu)樗肿?其中間產(chǎn)物叫做活性氧。注入對比劑后,活性氧之一的黃嘌呤氧化酶可以導(dǎo)致腺苷的分解代謝。高濃度的自由基可導(dǎo)致強烈的細(xì)胞各成分和蛋白質(zhì)損害。在動物實驗對比劑可增加脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和超氧化物岐化酶的活性〔7〕。

2 護(hù)理干預(yù)措施

在使用對比劑的過程中,針對其發(fā)病機制,給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù),可以減少CIN的發(fā)生〔8〕。護(hù)理干預(yù)主要從兩個方面進(jìn)行。

2.1 評價CIN危險因素 危險因素的評價標(biāo)準(zhǔn)可參照《對比劑腎病中國專家共識》提出的發(fā)生CIN的高危因素。內(nèi)容包括：評估腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)＜60 mL/min/1.73 m2;繼發(fā)性糖尿病腎病;脫水;充血性心力衰竭;年齡大于70歲;合并使用腎毒性藥物如氨基甙類抗生素、非甾體類抗炎藥物;72 h內(nèi)重復(fù)使用對比劑;大劑量(＞100 mL)應(yīng)用對比劑。CIN在高危病人發(fā)生率為普通人群的10倍。以往有對比劑不良反應(yīng)者發(fā)生率為普通人群的5倍,心臟病病人發(fā)生率為正常人的3倍〔9〕。

2.1.1 基礎(chǔ)腎臟疾病 造影前的腎功能損害是導(dǎo)致對比劑腎病的最危險因素。沒有任何誘發(fā)因素而發(fā)生CIN者大約不到1%。在腎功能不全的病人中,CIN的發(fā)生率是明顯增加的。研究顯示,CIN發(fā)生率與造影前腎功能損害的程度密切相關(guān)〔10〕。應(yīng)用對比劑前評價病人基礎(chǔ)腎功能,建議選用腎臟病飲食調(diào)整研究(MDRD)公式。

2.1.2 糖尿病血管病變 糖尿病后合并腎功能損害者較單純腎功能不全病人CIN發(fā)生率更高。糖尿病病人群總的CIN發(fā)生率為5.7%～29.4%。糖尿病病史超過 10年、年齡50歲以上、合并血管病變和腎功能損害的病人,接受較大劑量對比劑后CIN發(fā)生率幾乎達(dá)100%。糖尿病合并氮質(zhì)血癥病人CIN發(fā)生率38%,糖尿病非氮質(zhì)血癥病人CIN發(fā)生率16%(P=0.022)。糖尿病病人血肌酐＞4.5 mg/dL,CIN發(fā)生率100%。而非糖尿病病人血肌酐＞4.5 mg/dL,造影后CIN發(fā)生率僅為 60%〔11〕。

2.1.3 對比劑用量不當(dāng) 對比劑用量不當(dāng)是導(dǎo)致CIN的又一重要危險因素。高危人群對比劑劑量與CIN的發(fā)病率直接相關(guān)。關(guān)于對比劑的安全劑量,不同研究顯示不同結(jié)果,其范圍為70～140 mL,含碘對比劑用量超過100 mL時會增加CIN發(fā)生的危險性〔12〕。在使用對比劑的過程中,對于高危病人,需深入了解其具體情況,加強預(yù)防,慎重選擇。

2.2 采取預(yù)防CIN措施 針對CIN的發(fā)病機制和導(dǎo)致CIN的危險因素進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù),可以起到預(yù)防和減少CIN發(fā)生的作用。

2.2.1 控制血糖水平 糖尿病者應(yīng)監(jiān)控血糖變化,使血糖控制在正常范圍內(nèi)。單純糖尿病(不伴腎功能異常)是否為對比劑腎病危險因素,認(rèn)識并不統(tǒng)一。但作為糖尿病病人在使用對比劑時也應(yīng)注意,防患于未然〔13〕。對于口服二甲雙胍的病人,造影前必須停藥48 h,以免發(fā)生乳酸酸中毒。術(shù)前血糖每上升100 mg/dL,術(shù)后的腎小球濾過率將下降13%左右。

2.2.2 嚴(yán)格控制對比劑的總量 減少對比劑用量可降低對比劑腎病發(fā)生率,用量＜2 mL/kg相對安全,但即便用量僅20～30 mL,仍有發(fā)生對比劑腎病的可能。因此對比劑用量與對比劑腎病發(fā)生率之間可能是一種閾值關(guān)系。護(hù)理人員在抽取對比劑前需準(zhǔn)確測量病人體重、了解SCr值,并按照Huber等提出Cigarroa商數(shù)計算對比劑的用量,公式為5 mL×體重(kg)/Cr(mg/dL),最大用量不得超過 300 mL〔14〕。另外如果病人以前有造影史,則2次造影時間間隔在10天以上。

減少對比劑用量比選擇等滲對比劑在預(yù)防CIN上的作用更大。等滲對比劑的使用不能減少CIN的發(fā)生率〔15〕。CARE觀察了414名腎小球濾過率均少于60 mL/min高危病人,其中 170名還合并糖尿病。隨機使用低滲的 iopamido1370或等滲的iodixano1320。觀察終點為對比劑誘導(dǎo)的腎病,結(jié)果顯示,CIN發(fā)生率在2研究組間均無具有統(tǒng)計學(xué)意義的差別〔5〕;對于同時合并糖尿病病人的CIN發(fā)生情況進(jìn)行亞組分析,同樣表明無論取何種CIN終點指標(biāo),2種對比劑之間并無顯著差別〔4〕。

2.2.3 水化治療的護(hù)理 充分水化治療是最簡單、最經(jīng)典、也是被證實行之有效的預(yù)防對比劑腎病的方法。它不僅可以迅速補充血容量,減少對比劑引起的滲透性利尿,減輕腎臟缺血,還可以直接減輕對比劑對腎小管細(xì)胞的毒性。水化的方法可以是靜脈補液,也可以是口服補液。靜脈補液的方式為于造影前12 h直至造影后24 h內(nèi)按1 mL/(kg?h)靜脈輸注生理鹽水?？梢杂?.45%鹽水,造影前1～2 h開始以1 mL/kg?h的速度靜脈滴注,持續(xù)至造影后24 h。也可于造影前4 h靜脈滴注生理鹽水以糾正脫水、增加腎臟的灌流,補液持續(xù)至用藥后24 h。補液的總量根據(jù)對比劑的用量及病人心功能情況而定。24 h總量以2 000～3 000 mL為宜〔16〕。水化方案也可以是在造影檢查前1 h給予3 mL/kg,造影檢查后減為1.5 mL/kg持續(xù)輸液4 h,水化時使用碳酸氫鈉或氯化鈉在預(yù)防CIN時無明顯的差異〔17〕?？诜a液一般是由護(hù)士告訴病人在注入對比劑前后飲水量不少于800 mL。水化治療因補液量大,對原有心臟疾病的病人,有誘發(fā)心衰的可能,所以要加強護(hù)理巡視,嚴(yán)密觀察病人的生命體征,適當(dāng)控制輸液速度。水化措施的應(yīng)用可使CIN的透析率下降至1%以下〔18〕。

2.2.4 造影術(shù)后常規(guī)護(hù)理 對比劑腎病常發(fā)生于造影后24～72 h,鼓勵病人多飲水,促進(jìn)對比劑排泄。嚴(yán)密觀察并準(zhǔn)確記錄每小時尿量及24 h出入量,及時留取血尿標(biāo)本,動態(tài)觀察腎功能的變化。對于門診病人應(yīng)留院觀察2 h。在對比劑腎病的少尿期入液量以量出為入標(biāo)準(zhǔn),減輕水鈉潴留。多尿期注意補充電解質(zhì),維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡〔19〕。

2.2.5 藥物干預(yù) N-乙酰半胱氨酸是最常用的抗氧化藥物,它可以直接清除自由基,還可通過一氧化氮來擴張腎動脈,已被證實對高危病人有防治作用〔20〕。薈萃分析顯示,肌酐升高的病人使用對比劑前接受N-乙酰半胱氨酸治療能顯著降低對比劑腎病的發(fā)生,特別是在糖尿病和對比劑用量大(≥120 mL)的病人中。但不同研究結(jié)果差異比較大,缺乏同質(zhì)性,還需要大樣本的隨機試驗進(jìn)一步證實,不能在臨床實踐中推薦使用。另外尚有研究提示其他一些血管擴張劑如多巴胺,腺苷受體抑制劑如茶堿,內(nèi)皮素受體抑制劑等也可以發(fā)揮預(yù)防作用,但效果尚不確定。在使用藥物預(yù)防CIN時,護(hù)士應(yīng)了解病人的臨床用藥情況,熟知藥物的配伍禁忌,注意觀察可能出現(xiàn)的副反應(yīng),及時通知醫(yī)生,給予相應(yīng)處理措施。

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(2009-08-20收稿,2010-02-25修回)