劉永新 谷京城

耳鳴是耳科疾病常見的癥狀之一，往往需行聽力學(xué)檢測以確定聽覺通路的功能狀態(tài)，部分患者耳聲發(fā)射(otoacoustic emissions，OAE)異常，但其他聽力學(xué)檢測包括純音測聽、聲導(dǎo)抗、ABR均正常。本文總結(jié)2006～2007年間遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的20例單側(cè)耳鳴患者的臨床特點(diǎn)，為耳鳴的診斷和治療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 20例單側(cè)耳鳴患者中，女15例，男5例，年齡18～45歲，平均34.3±6.4歲，既往無中耳炎等耳疾史，無耳聾家族史，無耳毒性藥物應(yīng)用史，無高血壓、心臟病、頸椎病等全身疾病史。均表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性耳鳴，性質(zhì)為嗡嗡聲、轟轟聲、嗞嗞聲或哨音，自覺無明顯聽力下降，病程從幾小時(shí)到2個(gè)月不等，平均12.6±7.4天。檢查見外耳道清潔，鼓膜標(biāo)志清楚。有掌擊傷6例，有明確噪聲接觸史(工廠車間或娛樂場所噪聲)4例，無明確病因10例，但均出入過卡拉OK場所，其中5例常用患耳接聽電話。

1.2聽力學(xué)檢測 用GSI61型聽力計(jì)行雙耳0.25～8 kHz氣骨導(dǎo)聽閾測試，用GSI33型中耳分析儀測試鼓室導(dǎo)抗圖；用Madson1260型誘發(fā)電位儀行ABR檢測，刺激聲為click聲，耳機(jī)給聲，強(qiáng)度85 dB SPL，脈沖0.1 ms，疊加1 024次，以引出波Ⅴ的最小刺激聲強(qiáng)度為反應(yīng)閾。用美國Intelligent Hearing公司的Smart耳聲發(fā)射儀進(jìn)行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測試，L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，f1/f2=1.22，刺激聲輸出為2f1-f2，以f2(13個(gè)頻率點(diǎn))為橫坐標(biāo)，波幅為縱坐標(biāo)，繪制DPOAE圖。各頻率檢出標(biāo)準(zhǔn)為反應(yīng)幅值≥本底噪聲3 dB(信噪比≥3 dB)。

1.3治療及隨訪 20例患者均給予銀杏達(dá)莫25毫升/日靜脈滴注改善耳蝸微循環(huán)10天，之后改為口服，最長時(shí)間不超過4周，同時(shí)口服B族維生素、維生素E，其中12例患者配合針灸治療，取穴位聽門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、合谷等，療程2周。一月后復(fù)查純音測聽及DPOAE，未好轉(zhuǎn)者半年后再復(fù)查一次。

2 結(jié)果

治療前所有患者各頻率純音聽閾<25 dB HL，無氣骨導(dǎo)差，雙側(cè)對稱；鼓室導(dǎo)抗圖為“A”型，ABR各波正常，潛伏期正常，反應(yīng)閾<35 dB SPL；健耳各頻率DPOAE均正常，耳鳴耳4～8 kHz DPOAE反應(yīng)幅值降低或未引出。治療后所有患者純音聽閾正常，9例(45%)患者耳鳴消失，復(fù)查DPOAE恢復(fù)正常，這些患者耳鳴病程均在一周內(nèi)，其中包括6例外傷者，其余11例(55%)患者仍存在耳鳴，自覺癥狀改善不明顯，復(fù)查DPOAE無明顯變化。

3 討論

耳鳴的產(chǎn)生機(jī)制目前尚未明確，可能是耳蝸功能異常的表現(xiàn)[1]，而耳聲發(fā)射是目前檢測耳蝸功能的簡便快捷的方法。DPOAE是由固定頻率比和強(qiáng)度差的兩個(gè)純音誘發(fā)耳蝸產(chǎn)生，被認(rèn)為是正常耳蝸非線性的體現(xiàn)，具有良好的頻率特性、敏感性和重復(fù)性[2]。DPOAE存在提示耳蝸功能正常，更確切說是外毛細(xì)胞功能正常，因?yàn)槟壳罢J(rèn)為OAE來源于外毛細(xì)胞，而外毛細(xì)胞與聽力敏感性密切相關(guān)[2]。毛曉梅等[3]也認(rèn)為DPOAE是一個(gè)檢測早期聽力損失敏感的指標(biāo)。本組患者表現(xiàn)為單側(cè)耳鳴，自覺聽力和純音聽閾、ABR檢測正常，而DPOAE高頻區(qū)異常，可能與耳蝸損傷的某些特點(diǎn)有關(guān)。研究證明，中等強(qiáng)度噪聲或外傷首先損傷外毛細(xì)胞，內(nèi)毛細(xì)胞、支持細(xì)胞只在劇烈或長期損傷時(shí)才受累[4]，而內(nèi)毛細(xì)胞主要司聲音傳導(dǎo)，外毛細(xì)胞主要與聽敏度有關(guān)，所以純音測聽、ABR等檢測聲音傳導(dǎo)的方法，在損傷初始階段結(jié)果正常，而耳聲發(fā)射反映外毛細(xì)胞功能狀態(tài)，可以表現(xiàn)為相應(yīng)頻率的異常。娛樂噪聲對聽力的影響已得到證實(shí)[5]，而且外傷、噪聲等因素最早最易損傷的區(qū)域是4～6 kHz頻率區(qū)[4]，也有研究表明，DPOAE對4～6 kHz頻率區(qū)的輕度聽力損失尤為敏感[6]，提示在損傷早期階段，DPOAE可能較純音測聽、ABR更敏感。本組50%患者有明確外傷史或噪聲史，其余患者也有出入卡拉OK場所、聽MP3史，DPOAE改變主要在此頻率范圍內(nèi)，與之相符。

上述耳蝸外毛細(xì)胞首先損傷的特點(diǎn)，可能是耳蝸損傷早期改變，但其是可恢復(fù)的功能性改變還是不可恢復(fù)的器質(zhì)性改變，尚存在爭議[7]。本組患者治療后耳鳴消失、DPOAE恢復(fù)者病史均小于一周，尤其是6例外傷患者均恢復(fù)正常，說明了早期干預(yù)治療的重要性。其余患者病程較長，雖經(jīng)積極治療，耳鳴及DPOAE均未見恢復(fù)，提示這種改變可能是非功能性的，耳鳴是一個(gè)值得警惕的癥狀，應(yīng)該引起足夠的重視。

綜上所述，部分耳鳴患者可以表現(xiàn)為純音測聽及ABR正常，而DPOAE高頻區(qū)異常，這種改變早期可能是功能性的、可恢復(fù)的，晚期則可能是非功能性的、不可恢復(fù)的。本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，關(guān)于耳鳴與DPOAE的關(guān)系，尚需大樣本進(jìn)一步分析。

4 參考文獻(xiàn)

1 梁勇，鐘乃川. 耳鳴與耳聲發(fā)射的關(guān)系[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，1997，21：335.

2 姜泗長，顧瑞．臨床聽力學(xué)[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，l999．306～345.

3 毛曉梅，鄭朝生，鄭瑞容，等. 聽力正常耳鳴與誘發(fā)性耳聲發(fā)射的關(guān)系[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,2005，19：14.

4 Alexander Arts H. Sensorineural hearing loss: Evaluation and management in adults[M]. In:Cummings CW,ed.Otolaryngology Head & Neck Surgery. St. louis：Mosby Year Book，2004.3 535～3 561.

5 Rosanowski F, Eysholdt U, Hoppe U. Influence of leisure-time noise on outer hair cell activity in medical students[J]. Int Arch Occup Environ Health，2006，80:25.

6 Gorga MP, Neely ST, Ohlrich B, et，al. From laboratory to clinic:A large scale study of distortion product otoacoustic emissions in ears with normal hearing and ears with hearing loss[J]. Ear Hear,1997,18:440.

7 Lucertini M, Moleti A, Sisto R.On the detection of early cochlear damage by otoacoustic emission analysis[J]. J Acoust Soc Am,2002, 111:972.