萬 琦 諸興明 杜宇平 許 言

（解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214044）

由于雙側(cè)額葉皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或雙側(cè)皮質(zhì)核束受損害引起的球麻痹癥狀，稱為假性球麻痹（PBP），臨床主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽障礙、構(gòu)音不清，多由腦血管病引起[1]。本科以常規(guī)藥物聯(lián)合仿生電刺激治療腦卒中PBP患者，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取2005年5月～2009年5月我科收治的確診為腦卒中PBP住院患者150例，均符合1997年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)腦CT或頭顱MRI證實(shí)為急性腦卒中（包括梗死性和出血性），排除大面積腦梗死、意識(shí)障礙者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各75例，治療組男45例，女30例，年齡52～80歲，平均年齡66歲；對(duì)照組男51例，女24例，年齡50～78歲，平均年齡69歲，兩組病例神經(jīng)功能缺損程度，年齡、性別及既往史無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比研究性。

1.2 方法

兩組均采取神經(jīng)科常規(guī)腦保護(hù)和一般對(duì)癥、支持治療，具體腦梗死應(yīng)用抗血小板聚集、改善血循環(huán)療法，腦出血?jiǎng)t采取控制腦水腫、調(diào)控血壓、神經(jīng)保護(hù)等治療。腦出血為過急性期以后，治療組加用仿生電刺激治療（CVFTMG20小腦頂核仿生電刺激治療儀，上海乾康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）。操作時(shí)將離子導(dǎo)電液注入電極，把電極均勻貼置于后枕部?jī)蓚?cè)乳突，選擇I類型、持續(xù)刺激模式，治療30 min，2次/d。結(jié)束后再將2片電極分別置于頸部咽喉肌肉處（頜下和環(huán)狀軟骨之間，即刺激咽縮肌、咽提肌、咽帆腭?。貜?fù)上述操作，持續(xù)治療時(shí)間和日治療頻率一致，10 d為一療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定及標(biāo)準(zhǔn)

以洼田飲水試驗(yàn)[2]為吞咽障礙的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：吞咽障礙基本消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)2級(jí)；無效：吞咽障礙無明顯改變，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)。對(duì)構(gòu)音障礙的療效評(píng)定采取改良的Frenchay法。基本痊愈：語言清晰度基本正常，或治療后流涎嗆咳、面唇舌運(yùn)動(dòng)、語言清晰度、音調(diào)音量等8項(xiàng)中至少有4項(xiàng)提高1級(jí)；有效：治療后流涎嗆咳、面唇舌運(yùn)動(dòng)、語言清晰度、音調(diào)音量等8項(xiàng)中至少有4項(xiàng)提高半級(jí)；無效：治療前后基本無變化。

2 結(jié)果

治療30 d，兩組患者的球麻痹癥狀都取得了不同程度的療效，通過洼田試驗(yàn)評(píng)分和語言功能相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，治療組較對(duì)照組療效更顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組療效比較 （n=75）

3 討論

仿生電刺激治療通過小腦頂核電刺激和肌肉觸發(fā)的神經(jīng)肌肉電刺激，發(fā)揮對(duì)改善缺血半暗帶血供、減輕炎性細(xì)胞浸潤和水腫、保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、提高局部肌肉興奮性等作用機(jī)制。將電極貼片置于兩側(cè)乳突，電脈沖波刺激對(duì)rCBF有重要影響的神經(jīng)控制中樞CFN，使全腦血流量明顯升高，提高有效灌注、誘導(dǎo)側(cè)枝循環(huán)建立，減少缺血半暗帶[3]。以腦皮質(zhì)為著，采用TCD測(cè)量rCBF，發(fā)現(xiàn)電刺激CFN后30 min，增加有效循環(huán)血流最高可達(dá)300%以上?？蓽p少梗死灶內(nèi)白細(xì)胞浸潤，中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)過氧化物酶明顯下降，抑制inos mrna的表達(dá)，并誘導(dǎo)生長(zhǎng)相關(guān)蛋白，保護(hù)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的完整性和功能恢復(fù)[4]。

特定的電脈沖對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)、修復(fù)有刺激和導(dǎo)向作用。電脈沖傳到腦干三叉神經(jīng)核，尤其是三叉神經(jīng)脊束核，并且產(chǎn)生擴(kuò)散效應(yīng)，興奮擴(kuò)散上至大腦皮層，下至延髓、小腦，以及聯(lián)系期間的各種傳導(dǎo)纖維，包括皮質(zhì)核束、皮質(zhì)脊髓束、錐體外系統(tǒng)等。刺激到脊髓丘腦束時(shí)可產(chǎn)生酸、痛、脹、麻感覺，擴(kuò)散到自主神經(jīng)時(shí)可有流汗、發(fā)熱感，可促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、乙酰膽堿的釋放[5]。張霖[6]曾報(bào)道動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)貓、狗三叉神經(jīng)一級(jí)傳入纖維與大腦皮質(zhì)發(fā)出的纖維、小腦、中縫大核、藍(lán)斑核、脊髓前角有直接聯(lián)系。提示了仿生電刺激反射神經(jīng)生長(zhǎng)誘導(dǎo)機(jī)制的科學(xué)性。

再者，仿生電刺激電脈沖通過模擬針刺、推拿、按摩等功能程序，刺激咽喉部肌肉，主要為橫行的咽縮肌、縱行的咽提肌和腭帆肌。使得肌肉組織內(nèi)的離子產(chǎn)生振動(dòng)性變化，提高神經(jīng)-肌肉組織的興奮性，促進(jìn)肌肉的功能性運(yùn)動(dòng)[7]。電刺激通過局部的反射和微蛋白水解，產(chǎn)生活性肽物質(zhì)，擴(kuò)張小動(dòng)脈、促進(jìn)血管生長(zhǎng)，改善供血、供氧，使得肌肉、神經(jīng)隨血管趨向性生長(zhǎng)或功能加強(qiáng)。

越早開展使用（腦出血除外），神經(jīng)功能越早、越大程度恢復(fù)，病人獲益越大。儀器床邊操作，簡(jiǎn)單易行，安全有效，未發(fā)現(xiàn)明確的副作用。少部分患者在使用時(shí)有頭痛、發(fā)脹、酸跳不適，酌情調(diào)整刺激閾值，做到個(gè)性化功率輸出，均能改善不適感，無不能耐受病人。而對(duì)于生命體征不平穩(wěn)、合并顱內(nèi)壓增高腦疝形成、大面積腦梗死合并出血的患者不建議使用。

[1] 章 翔,易聲禹.現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:352-357.

[2] 大西幸子,孫啟良.攝食吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004:43-44.

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[4] 夏一魯,羅 勇,董為偉,等.電刺激小腦頂核對(duì)腦卒中大鼠的治療作用與機(jī)制[M].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1999,16(1):3-5.

[5] PENNISI G,RAPISARDA G,BELLA R,et al.Absence of response to early transcranial magnetic stimula tion in ischemic stroke patients:prognostic value for hand motor recovery[J].stroke,1999,30:2 666-2 670.

[6] 張 霖,何維為.狗和貓的三叉神經(jīng)一級(jí)傳入纖維在中樞的分布[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1987,(4):246.

[7] 王線妮,林 宏,齊海妮,等.電刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙康復(fù)的效果[J].中國康復(fù)理論和實(shí)踐,2008,14(3):222-223.