魏蜀亮 鄧志剛 賴(lài)應(yīng)龍 王武軍 蔡開(kāi)燦 王振康

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸心血管外科，四川 南充 637000；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院胸心血管外科，廣東 廣州510515）

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種以神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙為特征的自身免疫疾病，我院和南方醫(yī)院胸心血管外科自1979年1月～2007年12月共手術(shù)治療60歲以上MG患者75例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1979年1月～2007年12月共收治大于60歲的老年MG患者75例，其中男41例，女34例；年齡60～74歲，平均年齡（67.8±4.6）歲。

按Osserman臨床分型，眼肌型15例，輕度全身型32例，中度全身型16例，急性暴發(fā)型8例，晚期嚴(yán)重型4例。合并胸腺瘤72例，按Masaoka分期，I期18例，Ⅱ期24例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例[1]。3例合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，1例為MG術(shù)后復(fù)發(fā)，2例合并冠心病，心房顫動(dòng)。

1.2 療效判斷

根據(jù)臨床相對(duì)記分、服藥量改變及生活能力變化術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始調(diào)整藥量，1年時(shí)評(píng)估臨床療效。①臨床痊愈：臨床相對(duì)記分≥95%，能正常生活工作，停用一切治療藥物半年以上無(wú)復(fù)發(fā)；②基本痊愈：80%≤臨床相對(duì)記分＜95%，能正常生活工作，藥量減少3/4以上，持續(xù)1個(gè)月以上；③顯效：50%≤臨床相對(duì)記分＜80%，生活能自理，能堅(jiān)持輕工作，藥量減少1/2以上，持續(xù)1個(gè)月以上；④好轉(zhuǎn)：25%≤臨床相對(duì)記分＜50%，生活自理能力有改善，藥量減少1/4以上，持續(xù)1個(gè)月以上；⑤無(wú)效：臨床相對(duì)記分＜25%，生活自理能力無(wú)改善甚至惡化，藥量未減少甚至增加[2]。

2 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡。Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型的胸腺瘤均手術(shù)全切除，Ⅲ型1例行次全切除，Ⅳ型4例次全切除，2例行活檢手術(shù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月以上者65例，痊愈13.85%、基本痊愈10.77%、顯效32.31%、好轉(zhuǎn)26.15%、無(wú)效16.92%。

本組患者圍手術(shù)期發(fā)生危象與同期手術(shù)的小于60歲的患者發(fā)生危象相比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

手術(shù)切除胸腺是唯一有可能治愈MG的方法。老年MG的首發(fā)癥狀是可以演變的，絕大多數(shù)首發(fā)癥狀能夠演變到其他的全身癥狀，其中眼癥狀和肢體無(wú)力最易演變?yōu)檠铀璋Y狀，而延髓癥狀最易演變?yōu)楹粑щy。有資料表明老年MG患者發(fā)病后經(jīng)過(guò)（19±35）月的自然病程，其全身型的多達(dá)62.9%，眼型的僅為37.1%。這些資料提示老年MG一旦發(fā)病，其隨意肌受累的范圍廣泛，程度嚴(yán)重，進(jìn)展速度較快。提示老年MG應(yīng)積極手術(shù)治療。因?yàn)镸G圍手術(shù)期有各種危象發(fā)生的可能，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡，因此圍手術(shù)期處理是手術(shù)治療MG的關(guān)鍵，我們對(duì)MG的患者的圍手術(shù)期進(jìn)行了規(guī)范化處理，報(bào)道如下：

①術(shù)前明確MG病人是否合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、肺部感染、低血鉀癥等，改善肌無(wú)力的同時(shí)積極處理這些合并癥。

②術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)整免疫功能。腎上腺皮質(zhì)激素用法并無(wú)定型，我們體會(huì)吡啶斯的明劑量大于180 mg/d，癥狀控制欠佳的患者多需加用激素治療。MG患者接受腎上腺皮質(zhì)激素治療1～2 w后癥狀開(kāi)始減輕，1個(gè)月后大都完全恢復(fù)。因此腎上腺皮質(zhì)激素治療1～2月后進(jìn)行手術(shù)能提高安全性及術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效。由于危象多是由于乙酰膽堿抗體增多所致，所以大劑量糖皮質(zhì)激素治療，可迅速抑制體液免疫反應(yīng)，減少抗體的產(chǎn)生，是治療危象的積極措施。但大劑量激素會(huì)引起肌無(wú)力癥狀一過(guò)性加重，故對(duì)尚未作氣管插管或切開(kāi)的危象病人暫時(shí)先不采用大劑量沖擊療法（甲基強(qiáng)的松龍500 mg/d）；若已經(jīng)作了氣管插管或切開(kāi)，可應(yīng)用沖擊療法。長(zhǎng)時(shí)間使用激素治療，使傷口愈合緩慢。本組長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素導(dǎo)致術(shù)后胸骨裂開(kāi)的有10例。

③術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑控制癥狀。鉀離子和鈣離子能夠增加受體對(duì)藥物的敏感性，常規(guī)予以補(bǔ)充。沙丁胺醇可提高呼吸肌的肌力，增加通氣量，改善呼吸功能，可減少抗膽堿酯酶藥物及激素的用量。手術(shù)晨不停用治療肌無(wú)力藥物。

④術(shù)前留置胃管，以便術(shù)后給藥及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。調(diào)整服藥時(shí)間，吡啶斯的明在飯前1 h服藥或新斯的明在飯前15 min肌肉注射。因吞咽困難不能進(jìn)食者應(yīng)予鼻飼或靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)。如有便秘，用輕瀉劑或開(kāi)塞露導(dǎo)瀉，因灌腸有猝死的報(bào)道，因此禁止灌腸。

⑤選用對(duì)神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能無(wú)阻滯作用的抗生素預(yù)防和控制感染。肺部或呼吸道感染常是危象的誘因或并發(fā)癥，若不控制感染則危象難以解除。尚未行氣管插管或切開(kāi)的病人盡量避免使用能引起神經(jīng)肌肉傳遞障礙使危象進(jìn)一步加重的抗生素。已行氣管切開(kāi)并使用呼吸機(jī)后，可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，采用最有效的廣譜抗生素。

⑥手術(shù)時(shí)采用氣管插管全麻，合理選用麻醉藥物，避免應(yīng)用箭毒類(lèi)麻醉藥物。采用靜脈復(fù)合麻醉， 選用中短效非去極化類(lèi)肌松劑，并減少其用量。禁用箭毒，慎用司可林、嗎啡、氯丙嗪、巴比妥類(lèi)中樞抑制劑。對(duì)以下病人：原有慢性呼吸道疾病史；病程較長(zhǎng)大于2 a者；Masaoka分期屬ⅡB型以上者；合并侵潤(rùn)性胸腺瘤的病人；在吸氧4 L/min時(shí)，PaO2＜90 mmHg，PaCO2＞50 mmHg；抗膽堿脂酶藥物劑量大或曾長(zhǎng)期使用激素，呼吸道分泌物較多，反復(fù)發(fā)生呼吸道感染者；病程長(zhǎng)，體力衰弱，營(yíng)養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂患者；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者。以上病人易發(fā)生危象，可考慮延長(zhǎng)機(jī)械通氣。拔管后使用床旁簡(jiǎn)易肺量計(jì)監(jiān)測(cè)肺活量，嚴(yán)密觀察有無(wú)危象發(fā)生。我們體會(huì)，肌無(wú)力危象最早受累的是咀嚼肌。

⑦術(shù)后病人主要觀察呼吸狀況、是否有各種危象出現(xiàn)。見(jiàn)表1和2。

表1 術(shù)后危象分類(lèi)

表2 危象誘因

危象一旦發(fā)生，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，然后根據(jù)癥狀及輔助檢查對(duì)危象類(lèi)型做出判斷，進(jìn)行針對(duì)性治療。若判斷困難可停用抗膽堿酯酶藥12 h，使體內(nèi)藥物充分代謝，然后從小劑量開(kāi)始逐漸調(diào)整用量，直至適量為止。輔助呼吸期間暫?？鼓憠A酯酶藥物。一般術(shù)后早期適當(dāng)減少抗膽堿酯酶藥物的用量，增加阿托品用量。

因胸腺切除后主要免疫器官被切除，抗體產(chǎn)生減少，且有報(bào)道術(shù)后病人對(duì)膽堿脂酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，藥量難以把握。我們按術(shù)前調(diào)整藥量的1/2或2/3給予（包括止痛藥物）。本組膽堿能危象發(fā)生率較高，可能與早期藥物調(diào)整不及時(shí)有關(guān)。

⑧胸腺瘤對(duì)周?chē)M織有浸潤(rùn)者，如果手術(shù)切除干凈，術(shù)后行化療，未切除干凈，術(shù)后行縱隔放療。

因?yàn)槔夏甑腗G患者多合并有胸腺瘤（本組72/75，占96%），且病程較長(zhǎng)，因此我們都經(jīng)胸骨正中切口，行胸腺切除，縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們體會(huì)術(shù)中應(yīng)盡量避免擠壓刺激胸腺，盡快盡早結(jié)扎胸腺血管，以免胸腺內(nèi)激素進(jìn)入血液循環(huán)；在清除縱隔的脂肪組織時(shí)要避免損傷胸膜，以防術(shù)后胸腔積液；手術(shù)范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角脂肪墊，兩側(cè)縱隔胸膜清掃至膈神經(jīng)后方，不同區(qū)域脂肪墊分別送病理檢查：左、右心膈角脂肪墊；左無(wú)名靜脈后、上方至甲狀腺下極脂肪墊；主肺動(dòng)脈窗脂肪墊；左、右膈神經(jīng)前后脂肪墊；主動(dòng)脈、腔靜脈溝脂肪墊；前下縱隔脂肪墊[3-5]。對(duì)惡性胸腺瘤瘤體巨大者術(shù)前放療半個(gè)療程，2周后手術(shù)[6]。本組手術(shù)前放療8例，手術(shù)完整切除6例，大部分切除1例，組織活檢1例，術(shù)后補(bǔ)充放療劑量。對(duì)胸腺瘤侵犯鄰近器官，能手術(shù)切除的盡量切除，本組病例中肺葉局部楔型切除11例，心包切除術(shù)5例，上腔靜脈置換術(shù)4例，膈肌局部切除修補(bǔ)術(shù)2例。盡量保持膈神經(jīng)的完整性。本組病例中有2例切斷膈神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全，誘發(fā)危象。

⑨本組60歲以上患者圍手術(shù)期發(fā)生各種危象6例，同期MG中小于60歲的315例患者發(fā)生各種危象29例，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為老年MG患者在完善圍術(shù)期處理后實(shí)施手術(shù)，術(shù)后仍可獲得較好的臨床效果。

4 結(jié)論

MG老年患者，可選擇胸腺切除術(shù)治療，療效良好；加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療，合理使用抗膽堿酯酶藥物和激素，可減少各種危象的發(fā)生；一旦發(fā)生危象，呼吸機(jī)輔助治療可取得良好的治療效果。

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