阮丁異,張 銓,陳明華,林錫群,胡 貴

為提高腰椎間盤突出癥椎間盤摘除術(shù)的麻醉安全質(zhì)量及滿意度,2007年1月至2009年1月我們將0.1%～0.2%低濃度羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯用于椎間盤摘除術(shù)并與連續(xù)硬膜外麻醉比較報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇無精神異常擇期行腰椎間盤摘除術(shù)患者40例,男24 例,女16例,年齡26 ～42歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級Ⅰ或Ⅱ級。隨機分為超低濃度羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯組(觀察組)20 例,連續(xù)硬膜外阻滯組(對照組)20例。術(shù)前用藥均為苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。兩組均于右側(cè)臥位取L2～3為穿刺點進行麻醉操作。觀察組行腰麻-硬膜外聯(lián)合穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.1%羅哌卡因4 m l(1%羅哌卡因0.4 m l+滅菌生理鹽水3.6 ml)后拔出針中針置入硬膜外導(dǎo)管立即改為俯臥位,立即銜接硬膜外用藥0.2%羅哌卡因5 m l,根據(jù)麻醉效果及平面分次硬膜外推注0.2%羅哌卡因10 ～15 ml(1%羅哌卡因4 ml+滅菌生理鹽水16 ml)。對照組硬膜外穿刺成功后給予2%利多卡因3 ～5 ml(試驗量)證實在硬膜外隙后置入硬膜外導(dǎo)管,根據(jù)麻醉效果及平面分次追加0.75%羅哌卡因5 ～15 ml,兩組麻醉平面均達T10。

1.3 效果評價 術(shù)中鎮(zhèn)痛效果評價:無痛且無須追加任何輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥為優(yōu);輕度疼痛,可耐受,追加輔助藥后緩解為良;疼痛明顯,追加輔助藥效果不好,影響手術(shù)操作為差。肌肉松弛評價:肌肉松弛好為優(yōu);肌肉松弛一般對手術(shù)影響不大為良;肌肉松弛差,明顯增加手術(shù)操作難度為差。起效時間評價:起效＜5分鐘為優(yōu);起效5 ～15分鐘為良;起效＞15分鐘為差。觀察麻醉前后循環(huán)變化。術(shù)中、術(shù)畢外科醫(yī)師了解患者腳、下肢活動情況評價:按醫(yī)生指令能活動自如為優(yōu);按醫(yī)生指令活動不自如為良;按醫(yī)生指令不能活動為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,行t檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者在性別、年齡、體重、身高、手術(shù)時間等方面均無顯著差異。觀察組麻醉起效時間、術(shù)中術(shù)畢外科醫(yī)師了解患者腳、下肢活動情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05),兩組間鎮(zhèn)痛和肌肉松弛差異不顯著(P＞0.05),見表1。觀察組麻醉后15、30 m in血壓及心率較麻醉前無明顯變化,而對照組麻醉后15、30 min血壓及心率較麻醉前下降明顯(P＜0.05),見表2。

表1 觀察組與對照組鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、麻醉起效時間及術(shù)中術(shù)畢腳、下肢活動情況比較(例)

表2 觀察組與對照組麻醉前后循環(huán)變化比較±s)

表2 觀察組與對照組麻醉前后循環(huán)變化比較±s)

注:與麻醉前比較,★P＜0.05

麻醉 觀察組(n=20)對照組(n=20)時間 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg) 心率(次/min)收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg) 心率(次/m in)麻醉前 125±16 70±12 84±12 127±14 72±11 85±10麻醉后15 m in 122±10 69±12 78±13 103±11★ 69±12★ 74±12★30 m in 124±11 71±10 80±11 106±13★ 61±13★ 73±13★

3 討 論

腰椎間盤突出癥以L4-5、L5S1間隙的發(fā)病率高達90%～96%[1],手術(shù)對肌肉松弛要求不高,故我院一般采用局部浸潤麻醉和(或)硬膜外麻醉。采用局部浸潤麻醉雖然鎮(zhèn)痛、肌肉松弛效果較差,因手術(shù)醫(yī)師術(shù)中術(shù)后可以隨時了解患者的下肢活動情況而避免損傷神經(jīng)。常規(guī)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、肌肉松弛較好但手術(shù)醫(yī)師術(shù)中術(shù)后不能隨時了解患者的下肢活動情況,且麻醉起效時間較慢,麻醉后可能引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定等,影響手術(shù)、麻醉安全。而我們采用了低濃度小劑量的羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯既克服了局部浸潤麻醉缺點又克服了常規(guī)硬膜外麻醉缺點,提高了麻醉質(zhì)量,受到患者及手術(shù)醫(yī)師的歡迎。

我們認為,低濃度羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯較常規(guī)硬膜外麻醉具有以下優(yōu)點:①腰麻起效迅速,阻滯完善,效果確切,能與硬膜外麻醉有較好銜接作用,比單純硬膜外麻醉節(jié)省了15 ～20 min,麻醉的可控性好[2];②低濃度羅哌卡因神經(jīng)阻滯可產(chǎn)生高度的感覺與運動阻滯分離[3],0.2%濃度時對運動神經(jīng)幾乎無阻滯作用[4],因此麻醉后患者除了可以直接行翻身俯臥位外,術(shù)中、術(shù)畢患者下肢還可以按手術(shù)醫(yī)師指令活動;③低濃度、小劑量羅哌卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯用量不易發(fā)生中毒反應(yīng),以及對心交感抑制輕,對俯臥位患者呼吸、血流動力學(xué)幾乎無影響,本組病例觀察組無一例使用麻黃素,而對照組有6例血壓下降幅度大,給予小劑量麻黃素并加快輸液速度處理。

[1] 安 洪.外科學(xué)[M].6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:875.

[2] 曾因明,鄧小明.麻醉學(xué)新進展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:400.

[3] 張富平,鄧小明.羅哌卡因的試驗與臨床研究進展[J].中國新藥與臨床雜志,2000,19(4):317-319.

[4] 陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學(xué)[M].15版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:297.