李艷

纖溶酶合用低分子肝素鈣治療進展性腦梗死的療效觀察

李艷

纖溶酶;低分子肝素鈣;進展性腦梗死

進展性腦梗死是指原發(fā)神經系統(tǒng)癥狀體征在治療后仍繼續(xù)加重的一種臨床過程,屬于難治性腦血管病,致殘率和病死率較高,易產生醫(yī)療糾紛[1]。我院自 2007年開始,利用小量纖溶酶合用低分子肝素鈣治療進展性腦梗死 50例,療效顯著,且無 1例顱內出血及消化道出血并發(fā)癥,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 98例進展性腦梗死患者均為 2007年 2月至2009年 10月在本科住院的患者,按就診先后順序和入選條件隨機分為治療組和對照組,治療組 50例,男 28例,女 22例;年齡 42～72歲,平均年齡(61.2±2.0)歲;合并糖尿病 12例,合并高血壓 38例,合并高血脂 32例,三者均有 17例,合并冠心病27例。對照組 48例,男 28例,女 20例;年齡 40～75歲,平均年齡(61.8±3.2)歲;合并糖尿病 13例,合并高血壓 31例,合并高血脂 30例,三者均有 25例,合并冠心病 17例。所有患者均無出血性疾病或有出血傾向,入院時均經頭顱 CT或 MRI檢查,正常或為小面積腦梗死,排除腦出血、大面積腦梗死,但入院后臨床偏癱癥狀均呈進行性加重,肌力在 0～Ⅲ級,多在發(fā)病后6 h～4 d,入院前有靜點血塞通或復方丹參或脈絡寧等活血化瘀藥及奧扎格雷抗血小板治療效果不佳史。診斷標準參照全國第四節(jié)腦血管會議制定的診斷標準[2],2組發(fā)病年齡、時間及臨床神經功能缺損評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法治療組纖溶酶(北京賽生藥業(yè)有限公司)100 U+0.9%氯化鈉溶液 250ml靜脈滴注,1次/d,連續(xù) 5～7 d,合用低分子肝素鈣(萬脈舒,河北常山生化藥業(yè)有限公司)4 100 U臍周皮下注射,12 h 1次,連續(xù) 5～7 d。對照組低分子肝素鈣4 100 U臍周皮下注射,12h 1次,連續(xù) 5～7 d。2組在上述治療的基礎上均常規(guī)靜點葛根素或川芎嗪、吡拉西坦或胞二磷膽堿,同時酌情給予降顱壓、抗血小板聚集、降血脂、穩(wěn)定斑塊治療,對合并高血壓及糖尿病者給予相應的控制。

1.3 觀察指標 2組入院后均常規(guī)行頭顱 CT或 MRI、心電圖、血常規(guī)、血糖、和肝腎功能檢查,入院前和入院第七天采集血凝指標[凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原含量(FG)],并對患者治療前后進行神經功能缺損評分。

1.4 療效判定 2組治療前后按統(tǒng)一標準進行神經功能缺損評分。評分標準根據全國第四屆腦血管病會議通過的(卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準)[2]。評分減少 90%以上為基本痊愈;評分減少 46%～89%為顯著進步;評分減少 18%～45%為進步;評分減少 18%以下為無變化;評分增加 18%以上為惡化。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組療效明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血凝指標比較 2組治療前后凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長,纖維蛋白原含量明顯降低,且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表 2。

表2 2組治療前后血凝指標比較±s

表2 2組治療前后血凝指標比較±s

注：與對照組比較,＊P＜0.05

組別 治療組(n=50) 對照組(n=48)治療前PT(sec) 12.4±0.4 12.4±0.4 APTT(sec) 27.2±1.6 27.1±1.6 FG(g/L) 4.1±1.6 4.2±1.7治療后PT(sec) 14.10±0.47 13.50±0.28 APTT(sec) 42.4±1.1 41.3±1.3 FG(g/L) 2.1±1.4＊ 2.5±1.3

2.3 不良反應 2組在用藥過程中及治療結束后,無 1例出現(xiàn)顱內出血及消化道出血并發(fā)癥。用藥前后心電圖、血常規(guī)、血糖和肝腎功能檢查均無明顯變化。

3 討論

進展性腦梗死是一種特殊類型的腦梗死,是由于局限性缺血癥狀逐漸加重,呈階梯式進展。主要表現(xiàn)在患者在治療過程中病情出現(xiàn)惡化,原有的神經系統(tǒng)癥狀體征繼續(xù)加重。致死率和致殘率較高,容易產生醫(yī)療糾紛,其發(fā)病機制是因為缺血區(qū)灌注下降,側枝循環(huán)血供不足,使缺血半暗帶轉化為不可逆的損傷,以及缺血損傷區(qū)周圍的正常腦組織加入半暗帶[2]。如果能及時搶救這一半暗帶,則可阻止其血栓進展。急性腦梗死的治療原則是盡快恢復腦缺血的再灌注,減輕腦組織缺血缺氧所造成的腦細胞損害,使神經功能迅速恢復,首選的最有效方法是溶栓治療。目前尿激酶靜脈內溶栓被認為是治療急性腦梗死 3～6h以內的唯一有效的方法[3],但入院符合這一時間的較少,超過這一時間窗進行溶栓風險較大極易并發(fā)腦出血,動物實驗表明超過 3 h,大腦細胞即可出現(xiàn)不可逆的變化,6 h以內溶栓只是改善半暗帶血流灌注,盡早恢復受損的神經功能。臨床上大多數患者就診時間晚,已錯過了溶栓時機,而對于進展性腦梗死用尿激酶溶栓治療,其時間限定,治療效果和安全性尚不一致。

目前臨床常用活血化瘀、擴血管藥等很難控制其進展,加用低分子肝素鈣抗凝也難達到理想治療效果。急性腦梗死病因是動脈粥樣硬化[4],主要是纖維蛋白反應性升高,故降纖維蛋白是治療的重要環(huán)節(jié)。纖溶酶是從蝮蛇蛇毒中提取并制成的制劑,是新一代溶栓抗凝藥物,半衰期5.6～6 h,既能直接作用于血栓中的纖維蛋白,又能適度溶解纖維蛋白原,它是一種蛇毒蛋白提取酶,解決了蛇毒中含有大量天然復雜的纖溶組分,而存在不易分離纖化的技術難題,所以注射液純度高,它有很強的底物專一性,因直接作用于纖維蛋白原和纖維蛋白,可使其降解小分子片段,充分分解和從血循環(huán)中清解,對新生血栓溶解性好,只溶解形成血栓的纖維蛋白,對體內纖溶系統(tǒng)無明顯激活,溶栓同時不過度纖溶,因此無出血傾向,避免了以往尿激酶等溶栓藥引起出血的并發(fā)癥,本實驗中無 1例顱內出血及消化道出血并發(fā)癥,同時加強了抗血小板和抗凝血酶治療,使溶栓劑增加凝血活性的作用大為減低。每天 100 U小量應用,多次靜脈滴注,有助于改善凝血和纖溶之間的不平衡,以減少新鮮血栓形成的發(fā)病率。纖溶酶還能促使纖溶酶原激活物由內皮細胞釋放,并增強其活力,以達溶栓作用。

纖溶酶降纖溫和直接溶栓,出血并發(fā)癥少,小量纖溶酶和低分子肝素鈣合用達到了降纖抗凝目的,從而改善了微循環(huán),改善缺血區(qū)域及半暗帶血流灌注,恢復梗死區(qū)神經元功能;其適應證廣,療效高,安全有效,老年人尤為適宜,是錯失溶栓機會的患者的首選治療,建議推廣使用。

1 黃如訓.進展性卒中的發(fā)病機制和危險因素.腦血管疾病論壇,2003,1：3-6.

2 中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準.中華神經科雜志,1996,29：381-382.

3 臺立穩(wěn),王慧娟,何俊瑛.急性腦梗塞(6 h以內)靜脈溶栓雙盲對照臨床分析.腦與神經疾病雜志,2002,10：292.

4 王維志主編.神經病學.第 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001.130.

R 743.3

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1002-7386(2010)05-0604-02

066400 河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院內二科

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