逄忠利 梁軍濤 趙永茂 黃素珍 孫淑嫻 王劍偉 陳麗萍 劉平

替羅非班冠狀動脈內(nèi)注射治療急性心肌梗死介入術(shù)中無復(fù)流的臨床研究

逄忠利 梁軍濤 趙永茂 黃素珍 孫淑嫻 王劍偉 陳麗萍 劉平

目的 探討冠狀動脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對 ST段抬高型急性心肌梗死(AMI)急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)中無復(fù)流TIMI血流的影響。方法 選擇AMI后 PCI患者 420例,研究組為術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流患者 32例,對照組為術(shù)中未出現(xiàn)無復(fù)流患者388例。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流時,先給予硝酸甘油冠狀動脈內(nèi)注射,對無效者再冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班,術(shù)后替羅非班靜脈維持,術(shù)中 2組患者肝素用量 8 000～10 000U。結(jié)果 研究組梗死相關(guān)動脈(IRA)PCI術(shù)后TIMI血流Ⅲ級 95.4%,與對照組 TIMI血流Ⅲ級 94.6%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組 PCI術(shù)后ST段完全回落率高于對照組(P＜0.05)。2組發(fā)病后第 1周cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后均無心血管事件發(fā)生,研究組發(fā)生尿潛血陽性 4例,經(jīng)減用肝素后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 冠狀動脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療AMI急診 PCI術(shù)中無復(fù)流安全有效。

替羅非班;急性心肌梗死;介入治療;無復(fù)流;血流分級

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)能迅速開通梗死相關(guān)動脈(IRA),恢復(fù)心肌有效再灌注,是降低急性心肌梗死(AMI)病死率的有效措施[1]。國內(nèi)有關(guān)在 AMI直接 PCI術(shù)中應(yīng)用替羅非班的報道越來越多,但冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班卻少有報道。本研究旨在分析冠脈內(nèi)注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對 ST段抬高型 AMI急診PCI治療中 TIMI血流的影響,評價冠脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北戴河醫(yī)院和唐山工人醫(yī)院 2005年 1月到 2009年 6月入院的急性心肌梗死患者 420例,均在 12 h內(nèi)行急診 PCI手術(shù)治療。研究組為術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流、慢復(fù)流并給予冠脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班患者 32例,男 22例,女 10例;年齡(67±7)歲。對照組為術(shù)中未出現(xiàn)無復(fù)流、慢復(fù)流患者 388例,男 286例,女 102例;年齡(66±7)歲。收集所有病例的臨床和冠狀動脈造影資料進行分析。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性胸痛時間＞30 min,含服硝酸甘油不緩解;②心電圖兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高,胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2m V,肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV;③血清心肌酶譜CK-MB≥正常值上限 2倍,肌鈣蛋白陽性;④起病 12h內(nèi)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性非 ST段抬高型心肌梗死;②1個月內(nèi)行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG);③2周內(nèi)有外傷史或長時間心肺復(fù)蘇史;④對鹽酸替羅非班過敏及抗凝禁忌癥者;⑤嚴(yán)重高血壓≥ 180/100mm Hg;⑥嚴(yán)重肝腎功能障礙;⑦年齡＞75歲。

1.2.3 給藥方法：入選患者術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林 300mg和氯吡格雷 300mg,進導(dǎo)管室行急診冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)。按照 PCI術(shù)中是否發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象分為 2組：無復(fù)流組(32例)和對照組(388例)。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流(冠狀動脈 TIMI血流≤2級)現(xiàn)象時,立即先給予硝酸甘油 200μg導(dǎo)管內(nèi)注入,2min后重復(fù)冠狀動脈造影。如血流達TIMI血流 3級,認(rèn)為有效;如果無效則給予鹽酸替羅非班 10ml(0.5mg)導(dǎo)管內(nèi)注入,2min后重復(fù)冠狀動脈造影,如血流未達 TIMI血流 3級,再次給予鹽酸替羅非班 10m l(0.5mg)導(dǎo)管內(nèi)注入,5min后重復(fù)冠狀動脈造影,并維持靜脈泵入 0.15μg? kg-1? min-124～72min。術(shù)后維持血壓在 100～120/70～80mm Hg水平,保持冠狀動脈的灌注壓,低分子肝素 5 000 U皮下注射每 12小時 1次,持續(xù) 7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 2組患者在 PCI術(shù)前、術(shù)后 IRA TIMI血流情況(依據(jù)TIMI試驗所提出的分級指標(biāo))。

1.3.2 PCI術(shù)后 24 h及 1周 ST段回落(STR)情況：測量相關(guān)導(dǎo)聯(lián) QRS波群后 2Om s處 ST段的偏移(以 PR段為基準(zhǔn)),取 3個心動周期計算平均值。以下方法記 STR：ST段完全回落指ST段下降超過 70%;ST段部分回落指 ST段下降 30% ～70%;ST段無回落指ST段下降小于 30%。

1.3.3 2組患者 PCI術(shù)前及術(shù)后第 1周靜脈血 cTn I、CK-MB峰值水平及平均水平。

1.3.4 住院期間 24h及 30 d復(fù)合終點心血管事件包括：①任何原因的死亡。②新發(fā)心肌梗死：再發(fā)胸痛≥30m in,伴有新的ST-T改變,或新的 Q波(≥2個導(dǎo)聯(lián),＞0.03 s);血清 CK≥正常值上限的 2倍,伴 CK-MB升高(＞15%總CK)。③頑固心肌缺血狀態(tài),反復(fù)胸痛≥3次,每次至少≥3～5m in,伴 ST-T缺血改變。

1.3.5 出血情況：①大量出血：明顯出血使血紅蛋白降低≥50 g/L。②少量出血：自發(fā)血尿、嘔血,可察覺出血使血紅蛋白降低≥30 g/L。③不明顯出血：血液丟失未達到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.6 血小板減少：輕度者定義為(50～100)×10/L;嚴(yán)重者定義為 ＜50×10/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 11.5統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組各項參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

2.2 TIMI血流情況 研究組梗死相關(guān)動脈(IRA)PCI術(shù)后TIMI血流Ⅲ級發(fā)生率 95.4%,與對照組 TIMI血流Ⅲ級 94.6%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表 2。

2.3 心電圖ST段回落 研究組 PCI術(shù)后 24h及 1周ST段完全回落率高于對照組(73.1%比 50.0%和 80.7%比 59.6%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 3。

2.4 心肌酶及肌鈣蛋白 2組患者PCI術(shù)前及術(shù)后第 1周靜脈血cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表 4。

2.5 2組術(shù)后血紅蛋白、凝血酶原時間標(biāo)準(zhǔn)化比值、肝功能、腎功能、再灌注心律失常發(fā)生率、心絞痛改善率、頑固性缺血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.6 心血管事件及不良反應(yīng) 2組術(shù)后均無心血管事件及大出血發(fā)生。研究組術(shù)后發(fā)生尿潛血陽性 4例,停用鹽酸替羅非班和肝素減量后尿潛血消失。

表1 2組的基本特比較

表2 2組病變血管及直接PCI術(shù)后TIMI血流情況比較 例

表3 2組 PCI術(shù)后不同時間 STR比較 例

表4 2組AMI患者血清cTnI及CK-MB水平比較±s

表4 2組AMI患者血清cTnI及CK-MB水平比較±s

指標(biāo) 研究組(n=32) 對照組(n=388)cTnI(ng/m l)術(shù)前 0.29±0.13 0.25±0.17峰值 10.2±3.57 15.7±6.45術(shù)后 1周 1.24±0.14 1.07±0.19 CK-MB(U/L)術(shù)前 133.00±26.87 159.92±27.55峰值 432.13±35.37 557.15±18.49術(shù)后 1周 15.35±4.98 21.13±3.24

3 討論

AMI是心血管疾病中最危重的急性事件,臨床表現(xiàn)多樣,病情變化迅速,治療措施復(fù)雜,病死率及致殘率高。未能接受溶栓或急診 PCI治療的患者住院病死率高達 10%～20%。其主要死因為室性心律失常和泵衰竭,發(fā)病后 12h內(nèi)因心室顫動死亡者占總死亡者一半,發(fā)病后 6 h內(nèi)若不能有效地使梗死相關(guān)冠狀動脈再通,則大面積(＞40%)梗死者多會并發(fā)心源性休克和心力衰竭。PCI能開通梗死相關(guān)冠狀動脈,是治療 ST段抬高型 AMI的有效手段,早期血運重建可以改善預(yù)后,提高院內(nèi)生存率。然而急診 PCI支架內(nèi)血栓發(fā)生率可高達 2.9%,冠狀動脈內(nèi)微小血栓形成或斑塊脫落導(dǎo)致遠端血管栓塞常會產(chǎn)生無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象,心肌梗死相關(guān)冠狀動脈雖然開通,但心肌灌注卻未成功,從而影響急診介入治療的效果。國外臨床試驗 TIGER-PA結(jié)果表明,隨著支架技術(shù)的提高和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的早期應(yīng)用,可提高梗死相關(guān)血管的冠脈 TIMI血流,從而降低 PCI術(shù)后心血管事件的發(fā)生率,改善患者的近期和遠期預(yù)后[2]。

鹽酸替羅非班是一種非肽類、短效高選擇性的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,通過精氨酸一甘氨酸一門冬氨酸(RGD)序列占據(jù)血小板 GPⅡb/Ⅲa的交連位點,競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集。減輕了病變部位的血栓負(fù)荷,并且對紅、白血栓均有拮抗作用,使血流明顯改善,防止血小板血栓形成,改善無復(fù)流降低心臟復(fù)合終點心血管事件發(fā)生率。其半衰期為 2 h,起效快,給藥后 5min對血小板的抑制作用可以達到 96%[3],適用于 AMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流的治療。本研究設(shè)計可排除患者自身影響 TIMI血流的干擾因素,研究組術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流現(xiàn)象(TIMI血流小于Ⅱ級)時,冠狀動脈內(nèi)給予替羅非班注射治療后,IRA TIMI血流Ⅲ級發(fā)生率達 95.4%,與對照組TIMI血流Ⅲ級 94.6%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后 24h及 1周 ST段完全回落率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而 2組患者PCI術(shù)前及術(shù)后第 1周靜脈血 cTnI、CK-MB峰值水平及平均水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組術(shù)后血紅蛋白、凝血酶原時間標(biāo)準(zhǔn)化比值、肝功能、腎功能、再灌注心律失常發(fā)生率、心絞痛改善率、頑固性缺血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),與國內(nèi)研究結(jié)果一致[4]。鹽酸替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少,研究組有 4例尿潛血陽性,停用鹽酸替羅非班和肝素減量后尿潛血消失。研究組用藥后,有 3例血小板數(shù)量值下降,但仍在正常范圍內(nèi),停藥后血小板數(shù)量恢復(fù),未引起由血小板減少所致的不良反應(yīng)。多數(shù)臨床研究表明：急診PCI圍術(shù)期靜脈內(nèi)給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班治療,梗死相關(guān)血管最終獲得更好的 TIMI3級血流,殘余狹窄較輕,心肌灌注更好,心功能恢復(fù)滿意,既早期開通冠狀動脈,又改善冠狀動脈血流,減少術(shù)后再梗死,不增加出血并發(fā)癥,以達到從真正意義上挽救心肌,改善患者的預(yù)后[5-7]。

本文研究結(jié)果顯示,鹽酸替羅非班應(yīng)用于AMI患者的直接PCI術(shù)中治療,不但可以充分抑制血小板的活化、黏附、聚集,改善慢復(fù)流、無復(fù)流現(xiàn)象,提高PCI術(shù)后 IRA 3級血流發(fā)生率,還可以降低心血管不良事件發(fā)生率,改善長期預(yù)后,減少 MACE事件的發(fā)生。在沒有增加出血并發(fā)癥的同時,減少了AMI心肌損傷,保護了心臟功能。因此,冠狀動脈內(nèi)注射血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療急性心肌梗死 PCI術(shù)中無復(fù)流、慢復(fù)流安全有效。

1 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2001,29：707-725.

2 Lee DP,Herity NA,Hiatt BL,el al.Adjunctive platelet glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibition with tirofiban before primaryangioplasty improvesangiographic outcome：Results of the Tirofiban give in the Emergency Room before primary angioplasty(TIGER-PA)pilot tria1.Circulation,2003,107：1497-1501.

3 The RESTORE Investigators.Effects of platelet glycoprotein Ilb/Illa blockadewith tirofiban on adverse cardiaC events in patients withunstable angina or acutemyocardial infarction undergoing coronary angioplasty.Circulation,1997,96：1445-1453.

4 尹秋林,洪浪,王洪,等.急性心肌梗死介入治療中冠脈內(nèi)注射替羅非班對 TIMI血流的影響.實用臨床醫(yī)學(xué),2007,8：79-80.

5 唐強,霍勇,陳明,等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究.中國介入心臟病學(xué)雜志,2006,14：97-99.

6 唐強,郭來敬,張樹和,等.鹽酸替羅非班在 ST段抬高急性心肌梗死急診 PCI中的安全性分析.心肺血管病雜志,2007,26：21-29.

7 楊新春,徐立,王樂豐,等.國產(chǎn)替羅非班對急性心肌梗死患者急診介入治療術(shù)后冠狀動脈血流和心肌灌注影響的研究.中國循環(huán)雜志,2006,21：4-7.

R 542.22

A

1002-7386(2010)05-0565-03

066100 河北省北戴河醫(yī)院內(nèi)科(逄忠利、梁軍濤、趙永茂、黃素珍、王劍偉、陳麗萍、劉平);河北省唐山工人醫(yī)院(孫淑嫻)

2009-12-14)