譚川云

P、β-HCG、E2在鑒別診斷輸卵管妊娠的臨床意義

譚川云

目的探討孕酮(P)、β-HCG、雌二醇(E2)在早期輸卵管妊娠、早期先兆流產(chǎn)中的鑒別診斷意義。方法收集2005年7月～2009年3月在我院婦科住院的早期輸卵管妊娠50例，早期先兆流產(chǎn)53例，采用回顧性的病例—對照研究方法，統(tǒng)計(jì)分析兩組病例中的P、β-HCG、E2。結(jié)果P在早期輸卵管妊娠組、早期先兆流產(chǎn)組值為(8.45776.03583)ng/ml，(32.469810.59861)ng/ml，兩組比較P＜0.001。β-HCG在早期輸卵管妊娠組、早期先兆流產(chǎn)組值為(2841.5083232.34335)mIU/ml，(69382.1049441.85269)mIU/ml，兩組比較P＜0.001。E2在早期輸卵管妊娠組、早期先兆流產(chǎn)組值為(162.9114131.32301)pg/ml，(966.1021584.98905)pg/ml，兩組比較P＜0.001。結(jié)論P(yáng)、β-HCG、E2可作為早期診斷輸卵管妊娠的重要依據(jù)之一。

輸卵管妊娠；先兆流產(chǎn)；孕酮；β-HCG；雌二醇

在妊娠早期，無論是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠均不易被確診。目前我科除依據(jù)停經(jīng)史，尿HCG陽性血β-HCG升高外，主要依賴B超輔助診斷，但是異位妊娠中的假妊娠囊和蛻膜征易誤診為宮內(nèi)妊娠[1]。動態(tài)觀察血β-HCG值變化也是臨床常用的一種指標(biāo)，但正常宮內(nèi)妊娠倍增約48h[2]，異位妊娠滴度升高的幅度較小，一般需2～3天才有比較的意義，從而延誤診斷。一些患者由于月經(jīng)周期不規(guī)則及口服避孕藥等，進(jìn)一步增加了早期診斷異位妊娠的困難，由此而錯過了早期異位妊娠行藥物保守治療及保守性手術(shù)治療的機(jī)會，嚴(yán)重誤診者因腹腔內(nèi)大出血而危機(jī)患者生命。因此，尋找一種早期診斷異位妊娠的方法非常重要。本文就早期輸卵管妊娠和早期先兆流產(chǎn)患者血清P、β-HCG、E2進(jìn)行比較，結(jié)果提示：這三項(xiàng)指標(biāo)對鑒別診斷早期輸卵管妊娠有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2005年7月～2009年3月在我院婦科住院患者，年齡21～40歲，停經(jīng)33～70天，早期輸卵管妊娠50例，早期先兆流產(chǎn)53例。

1.1.1 臨床資料 兩組患者皆有停經(jīng)史，查尿HCG陽性/血β-HCG升高，體查：子宮稍大，質(zhì)軟，B超提示：宮內(nèi)外均未見孕囊/有孕囊，未見胚芽。早期輸卵管妊娠組伴有：下腹痛45例，下腹墜脹43例，陰道流血40例，婦檢附件區(qū)增厚32例，附件包塊25例，B超示盆腔包塊23例，最終經(jīng)手術(shù)病理確診輸卵管妊娠或診斷性刮宮病檢排除宮內(nèi)妊娠。早期先兆流產(chǎn)組伴有：陰道流血53例，下腹墜脹感23例，下腹痛15例，腰背痛10例，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，B超見胚芽及原始心管搏動，安胎成功。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選取病例均為自然受孕，入院前無使用藥物殺胚、手術(shù)、藥物安胎治療，于首次就診時(shí)抽血查P、β-HCG、E2。輸卵管妊娠合并宮內(nèi)妊娠者不納入本研究。

1.2 方法 所有選取病例首次就診時(shí)采集血清標(biāo)本，用Roche全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀(Elecsys2000)，Roche公司試劑，檢測血清P、β-HCG、E2等指標(biāo)數(shù)據(jù)并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 測定結(jié)果采用SPSS1.0軟件分析，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 早期輸卵管妊娠組年齡為(28.70000±4.56808)歲，早期先兆流產(chǎn)組年齡為(28.3585±4.25212)歲，兩組比較P＞0.05。早期輸卵管妊娠組停經(jīng)天數(shù)(48.0200±8.76098)d，早期先兆流產(chǎn)組停經(jīng)天數(shù)為(49.6792±9.56913)d，兩組比較P＞0.05。

2.2 兩組P、β-HCG、E2比較 早期輸卵管妊娠組孕酮(8.4577±6.03583)n g/m l，早期先兆流產(chǎn)組孕酮(32.4698±10.59861)ng/ml，兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.001)，提示輸卵管妊娠者血清孕酮水平明顯低于先兆流產(chǎn)者。早期輸卵管妊娠組β-H C G水平(2841.508±3232.34335)mIU/ml,顯著低于早期先兆流產(chǎn)組β-HCG水平(69382.10±49441.85269)mIU/ml，兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.001)。早期輸卵管妊娠組E2(162.9114±131.32301)pg/ml,較早期先兆流產(chǎn)組E2(966.1021±584.98905)pg/ml下降，兩組比較有非常顯著性差異(P＜0.001)。見表1。

2.3 兩組P值比較 妊娠早期處于P＜10ng/ml區(qū)間輸卵管妊娠組為62%(31/50)，先兆流產(chǎn)組為0，兩組比較P=0,處于P＜15ng/ml區(qū)間輸卵管妊娠組為84%(42/50)，先兆流產(chǎn)組為3.8%(2/53)，兩組比較P=0,處于P＞25ng/ml區(qū)間輸卵管妊娠組為2%(1/50),先兆流產(chǎn)組為73.6%(39/53),兩組比較P=0。見表2。

表1 兩組P、β-HCG、E2比較

表2 兩組P值比較(P單位：ng/ml)

3 討論

3.1 孕酮在診斷輸卵管妊娠中的意義 非孕婦女體內(nèi)的孕酮由卵巢和腎上腺分泌，卵泡期孕酮的生成率極低，為2mg/d，在LH排卵峰的作用下，血孕酮濃度開始上升，排卵后的8、9天，黃體血管化達(dá)到極點(diǎn)，血液中孕酮的濃度也達(dá)到了極點(diǎn)，其生成量達(dá)25mg/d[3]。妊娠早期的孕酮是由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，日分泌量為30～50mg，妊娠8～10周后胎盤功能發(fā)育完善，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞成為產(chǎn)生孕酮的主要來源，孕酮水平迅速上升，至妊娠足月達(dá)312～624nmol/L。血孕酮在妊娠12周前維持一定水平，即“非孕齡依賴”[4]。一旦診斷為異位妊娠，孕酮一般都在這個(gè)范圍。故只要一次性抽血就能客觀反映該病例血清孕酮情況，可比性強(qiáng)。Milwidsky等人[5]于1977年首先報(bào)道異位妊娠時(shí)血孕酮水平低于正常妊娠。Matthews[6]等人于1986年首次提出了單次孕酮測定可用于異位妊娠的診斷。本研究顯示，兩組孕酮比較有非常顯著性差異(P＜0.001)，提示輸卵管妊娠者血清孕酮水平明顯低于先兆流產(chǎn)者。有學(xué)者認(rèn)為，這主要是由于異位妊娠時(shí)，受精卵著床部位異常，滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不全，HCG分泌減少導(dǎo)致黃體發(fā)育不全使孕酮水平下降[7]。Pulkkinen等[8]研究了輸卵管電生理與血清孕酮的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清孕酮水平低的患者，輸卵管纖毛末端向子宮腔的活動概率很低，弱推進(jìn)力的發(fā)生率較低，無推進(jìn)力的正弦波和靜止區(qū)域(卵子停滯概率)的發(fā)生率較高，從而導(dǎo)致胚胎的異位植入，即黃體功能不足增加了異位妊娠的危險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，異位妊娠者卵巢激素濃度僅為正常妊娠婦女的1／3，這說明異位妊娠早期黃體已不再分泌孕酮，而是由活力急劇下降的滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，而滋養(yǎng)層組織活力下降以至于孕酮水平下降，血清孕酮水平下降又導(dǎo)致輸卵管生理活性的下降，使受精卵不能順利正常到達(dá)宮內(nèi)著床而發(fā)生異位妊娠。目前，血清孕酮診斷異位妊娠無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[9]，朱前勇等[7]報(bào)道當(dāng)血清孕酮＜15ng/ml時(shí)診斷為異位妊娠的敏感性為100%，特異性為76%。由本研究結(jié)果可知，妊娠早期處于P＜10ng/ml、P＜15ng/ml、P＞25ng/ml區(qū)間，兩組比較皆為P=0。與文獻(xiàn)報(bào)道接近，表明早期輸卵管妊娠血清孕酮水平明顯低于早期先兆流產(chǎn)，有較高的敏感性和特異性，在輸卵管妊娠早期診斷中具有越來越重要的作用。

3.2 β-HCG在診斷輸卵管妊娠中的意義 HCG是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的一種糖蛋白激素，由α、β兩個(gè)亞基組成，受精后第六天受精卵滋養(yǎng)層開始分泌，著床后在母血中可檢測出。于妊娠早期分泌量增長快，約48h增長一倍[2]。β-HCG的生理作用是使卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體分泌P，避免著床受精卵遭受排斥。影響血液中HCG量的因素較多，如停經(jīng)時(shí)間、胚囊著床部位、滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量的多少、滋養(yǎng)細(xì)胞的質(zhì)量等[10]。異位妊娠時(shí)由于胚囊著床部位缺乏正常的蛻膜組織，供血不足使絨毛發(fā)育不良，分泌的β-HCG較正常同孕齡的宮內(nèi)妊娠少，每天滴度升高的幅度較小，一般48h上升不及50%[11]。本文結(jié)果顯示，兩組β-HCG水平比較有非常顯著性差異(P＜0.001)。由于個(gè)體間HCG差異非常大，變異高達(dá)20倍[12]，在異位妊娠、宮內(nèi)孕的各種流產(chǎn)及少部分正常宮內(nèi)孕三者血β-HCG水平有交叉重疊，故需動態(tài)監(jiān)測β-HCG水平以做進(jìn)一步鑒別診斷。

3.3 E2在診斷輸卵管妊娠中的意義 雌激素主要由卵巢分泌，在妊娠的維持中起著相當(dāng)重要的作用。雌激素與P的作用密切相關(guān)，如果沒有雌激素P對生殖器官作用微弱，雌激素對保持黃體的期限有很大影響[13]。妊娠早期，由于卵巢妊娠黃體存在，血清E2和P水平持續(xù)上升。E2可促進(jìn)輸卵管的發(fā)育，并影響輸卵管平滑肌的節(jié)律性收縮。在E2作用下，輸卵管粘膜上皮細(xì)胞分泌活動增加和纖毛生長加快，促進(jìn)受精卵經(jīng)輸卵管運(yùn)行至子宮腔;而血清P水平升高，能興奮輸卵管平滑肌細(xì)胞β-腎上腺素受體，使輸卵管峽部放松，便于孕卵通過[14]。當(dāng)E2、P水平降低時(shí)，孕卵從輸卵管向子宮方向運(yùn)行時(shí)間延長并受阻，使孕卵停留于輸卵管，可能導(dǎo)致胚胎異位種植。文獻(xiàn)報(bào)道，早期正常妊娠外周血E2水平為異常妊娠(難免流產(chǎn)、輸卵管妊娠)的5～6倍[15]。本研究顯示，兩組E2比較有非常顯著性差異(P＜0.001)。提示E2對妊娠的維持和繼續(xù)過程中起重要作用，是維持妊娠的主要因素之一，通過檢測E2水平，可鑒別診斷輸卵管妊娠。本文提及的103例患者中52例患者臨床癥狀不典型，具有停經(jīng)史，尿HCG陽性，B超示：宮內(nèi)外均未見孕囊，經(jīng)首次檢查P、β-HCG、E2并比較后，最終確診為輸卵管妊娠37例，先兆流產(chǎn)15例。

綜上所述，早期輸卵管妊娠者血清P、β-HCG、E2均低于早期先兆流產(chǎn)者，聯(lián)合檢測可進(jìn)一步鑒別診斷輸卵管妊娠，其中P有較高的敏感性和特異性，在輸卵管妊娠早期診治中具有越來越重要的作用。

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Objective To research the significance of differential diagnosis of early stage salpingocyesis and early stage threatened abortion by detecting serum concentration of progesterone (P), β-HCG and estradiol (E2). Methods A retrospective case-control study was carried out in 50 patients with early stage salpingocyesis and 53 patients with early stage threatened abortion. All the patients were in our hospital during July 2005 to March 2009. Statistical analysis was taken place about serum concentration of P, β-HCG and E2 of patients in two groups. Results Serum concentration of P was (8.4577±6.03583)ng/ml in early stage salpingocyesis group, (32.4698±10.59861)ng/ml in early stage threatened abortion group(P＜0.001). Serum concentration of β-HCG was (2841.508±3232.34335)mIU/ml in early stage salpingocyesis group, (69382.10±49441.85269)mIU/ml in early stage threatened abortion group(P＜0.001). Serum concentration of E2 was (162.9114±131.32301)pg/ml in early stage salpingocyesis group, (966.1021±584.98905)pg/ml in early stage threatened abortion group(P＜0.001). Conclusion Serum concentration of P, β-HCG and E2 can be used as the basis for early diagnosis of salpingocyesis.

Stage salpingocyesis; Stage threatened abortion; Progesterone; β-HCG; Estradiol

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.059

510620 廣州市天河區(qū)婦幼保健院婦科 (譚川云)