邸倩 邱明才

干燥綜合征、腎小管酸中毒、范可尼綜合征合并神經元性膀胱1例

邸倩 邱明才

1 病例資料

1.1 病史 患者女性，30歲，主因乏力、口干、多飲，伴間斷腰腿痛5a收住天津醫(yī)科大學總醫(yī)院?；颊邽檗r民，主要從事家務和農活。有農藥接觸史。既往身體健康。患者于入院前5a無明顯誘因出現(xiàn)乏力、口干、多飲，飲水量每天約3.5L，尿量與飲水量相當。伴間斷腰腿痛，勞累后加重。有怕冷、大便干燥，1～2d1次。有眼干、眼淚減少?；颊咦允霭l(fā)病后喜食流質食物，進食主食尤其是饅頭、燒餅時需飲水。就診于當地，查血鉀低，診斷為“低鉀血癥”，血鉀最低為1.37mmol/L，嚴重時有軟癱發(fā)作，無多食、心悸、多汗，無關節(jié)紅腫、疼痛，無頭暈、頭痛。就診于我科門診，化驗示：FBG：4.8mmol/L，K:2.9mmol/L，Na:147mmol/L，Cl:123mmol/L，Ca:1.99mmol/L，P：0.63mmol/L，24h尿Ca：140.8mg/24h，24h尿P：448.26mg/24h。血氣分析：pH：7.262，PCO2：29.6mmHg，PO2：111.3mmHg,HCO3-：12.9mmol/L。尿酸化功能：pH：6.8,重碳酸鹽：0.05mmol/L,可滴定酸：8.32mmol/L↓,銨離子：21.83mmol/L↓。甲狀腺功能：STSH：5.39uIU/mL↑，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4均正常。風濕免疫功能：IgG3370mg/L↑，IgA412mg/L，C3:74.2mg/dL，CIC29.4u/mL。ANA:+1:400斑點型，SSA和SSB抗體陽性。24h尿氨基酸：13種氨基酸均增高，診斷為“干燥綜合征、腎小管酸中毒、腎性骨病、原發(fā)性亞臨床甲減”。給予強的松、羅鈣全、凱思立D、中性磷、小蘇打、枸櫞酸合劑、10%KCl等治療，患者癥狀明顯緩解。之后間斷隨診服藥。于入院前3d就診于我科門診，化驗示：K:5.8mmol/L，Na:127mmol/L，CL:107mmol/L，ALP:57u/L，Ca:2.67mmol/L↑，P:1.37mmol/L，CO2CP:15mmol/L，遂收住院。

1.2 體格檢查 T36.5℃，P94bpm，R20次/min，BP120/80mmHg，H150cm，W36kg，BMI15.6kg/m2。發(fā)育正常，體形偏瘦，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點,皮膚顏色較黑干燥脫屑，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眉毛無稀疏，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射正常存在。耳鼻無異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙列尚齊，有多顆齲齒，舌紅，口角皸裂，舌緣可見齒痕。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，未見雞胸、串珠肋，雙側肋骨、胸骨無壓痛。雙肺呼吸音清。心率94次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)叩擊痛(-)。脊柱無畸形，O型腿，雙下肢無水腫。雙側足背動脈搏動正常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 化驗檢查 血常規(guī)：WBC5.41×109/L；S：57.8%，L：26.8%,M：8.9%,RBC：2.18×1012/L↓；HGB63g/L↓；PLT224×109/L。尿常規(guī)：pH7.0↑；比重1.020；蛋白+++,糖+；WBC許多/HP，余均在正常。便常規(guī)：均在正常范圍。生化檢查：肝功：TP95g/L，ALB30g/L，GLO65g/L，ALP59U/L，余均在正常范圍。血脂：TC2.37mmol/L，余均在正常范圍。腎功：BUN25.6mmol/L↑；Cr536μmol/L↑；血電解質：K4.08mmol/L；Na139mmol/L；Cl108mmol/L；Ca2.57mmol/L；P1.46mmol/L；Mg0.89mmol/L。24h尿電解質：K22.27mmol/24h；Na145mmol/24h；Cl100mmol/24h；Ca83mg/24h↓；P203mg/24h↓。尿糖：3.25g/24h↑。尿蛋白：200mg/24h↑。血氣分析(未吸氧)：pH7.409↓, PaO297.9mmHg,PaCO232.9mmHg，BE-2.9mmol/L,BB45mmol/L。尿酸化功能:pH:7.1,重碳酸鹽:5.5mmol/L,可滴定酸:1.8mmol/L↓,銨離子:29.5mmol/L。尿氨基酸分析：甘氨酸713.7↑(70～200);丙氨酸284↑(20～70);谷氨酸149.9↑(＜10);絲氨酸415.9↑(25～75)，胱氨酸100.2↑(10～20);纈氨酸31.4↑(＜10);酪氨酸81.8↑(15～50);苯丙氨酸56.0↑(10～30);賴氨酸276.3↑(10～50);組氨酸314.3↑(110～320);精氨酸34.4↑(＜10);脯氨酸16.6↑(＜10);蘇氨酸285.2↑(50～150)。

甲狀腺功能:FT33.03pmol/L↓,FT410.59pmol/L↓,TSH 4.20uIU/mL。風濕免疫:IgG:4380mg/dL↑，IgA:577mg/dL↑,C3:73.9mg/dL↓,CRP:0.90mg/dL↑,CIC:28.6IU/mL↑,RF:349IU/mL↑,ANA+1:400斑點型，抗SSA+抗SSB+,余均陰性；ESR76mm/h↑Schirmer試驗為陽性(3.5mm/5min)。雙手、雙足正位,骨盆正位,腰椎X-ray正側位片:(1)椎體,附件及骨盆諸骨骨密度增高;(2)雙手,雙足諸骨骨密度減低。考慮腎性骨病。腹部B超：膽囊壁欠光滑、不厚，腔內可見許多細密光點反射。右腎大小12.5cm×6.0cm，左腎大小12.3cm×6.0cm，雙腎體積增大，實質回聲增強，皮質變薄，腎盞、腎盂擴張。雙腎均可見腎竇回聲分離。內為液性暗區(qū)反射，右腎暗區(qū)范圍約9.0cm×4.0cm，左腎暗區(qū)范圍約9.1cm×3.2cm。雙輸尿管全程擴張，上段內徑約1.4cm，下段約0.9cm。膀胱充盈可，壁增厚，不光滑，腔內散在細小光點。殘余尿量約415ml。考慮膽囊膽汁淤積，雙腎積水(中～重度)，雙輸尿管積水，梗阻性膀胱改變(待排神經元性膀胱)。診斷：干燥綜合征、范可尼綜合征、腎小管酸中毒、腎性骨病、腎功能不全。給予甲潑尼松龍(商品名：甲強龍)：4周：40mg/次，1次/d，靜點，4周后改為潑尼松(商品名：強的松)：30mg/d，口服，8周后逐漸減量；甲鈷胺(商品名：彌可保)：500μg/d，肌注；骨化三醇(商品名：羅鈣全)：0.5μg/d，口服；碳酸鈣(商品名：鈣爾其D)：0.6g/d，口服；碳酸氫鈉(商品名：小蘇打)：6g/d，口服；10%枸櫞酸鉀：30mL/d，口服；10%氯化鉀：30mL/d，口服。治療2周后，患者自覺精神、體力較前好轉，食欲增加，腰腿痛明顯減輕。治療4周時腎功：Cr141μmol/L；血電解質：K4.01mmol/L，Na143mmol/L，Cl105mmol/L，Ca2.16mmol/L，P1.15mmol/L；血氣分析恢復正常。病情穩(wěn)定出院，門診隨訪。

2 討論

該患者為青年女性，有口干、眼干，免疫異常：高滴度的IgG和IgA，CIC增高，類風濕因子陽性，ANA+1:400斑點型，抗SSA+抗SSB+血沉增快；Schirmer試驗為陽性，支持干燥綜合征的診斷。患者有腎性糖尿；大量氨基酸尿，支持范可尼綜合征，患者尿酸化功能示遠曲小管泌氫泌氨障礙，為腎小管酸中毒Ⅲ型?；颊咴和獾牡外涇洶c發(fā)作可能與患者范可尼綜合征與腎小管酸中毒均有關。干燥綜合征合并遠端腎小管酸中毒較常見，合并近端腎小管酸中毒和范可尼綜合征很少[1]?；颊吒共緽超示：雙腎、雙輸尿管積水，梗阻性膀胱(神經元性膀胱待排外)，考慮為干燥綜合征引起的神經損傷造成的神經元性膀胱所致。干燥綜合征(Sjogren’s syndrome,SS)是累及外分泌腺體為主的慢性炎癥性的自身免疫性疾病，臨床常見侵犯蜒腺和淚腺，表現(xiàn)為口、眼干燥。此外，還有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多器官損害的癥狀[2]。Hadden(1888年)首先報道本病，1933年瑞典眼科醫(yī)生Sjogren首先系統(tǒng)描述本病。張乃崢等(1993)報道在國內人群中的發(fā)病率0.29%～0.77%,可見是一種較常見的自身免疫疾病。病因不明，可能是一種多因素病因的自身免疫性疾病。從SS患者的蜒腺的活檢研究證實，腺體被大量的淋巴細胞浸潤，主要是CD4+的自身反應性T淋巴細胞，浸潤的大量的淋巴細胞及其與大量表達HLA-DR并遞呈抗原的腺泡，腺管上皮細胞間相互作用，產生多種細胞因子，導致進一步的T、B淋巴細胞克隆、增殖和組織器官的免疫損傷。類似的病理改變，亦可發(fā)生于體表和內臟的外分泌腺。

表1 胰島素釋放試驗+尿糖

臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一?？衫奂叭砀鱾€臟器。該患者主要為干燥綜合征引起的腎損傷，同時合并雙腎積水(中～重度)，雙輸尿管積水，梗阻性膀胱改變(待排神經元性膀胱)。考慮主要為干燥綜合征造成的神經損傷引起的神經元性膀胱所致。據文獻報道，干燥綜合征神經系統(tǒng)損傷發(fā)生率為約為5%，可累及中樞及周圍神經，由于神經組織的炎癥性血管病變導致缺血或出血病變或由于淋巴細胞的浸潤所致[2]。SS合并中樞神經系統(tǒng)的病變表現(xiàn)多種多樣，一般而言，以周圍神經病變多見。表現(xiàn)為遠端感覺神經纖維的損傷。臨床上表現(xiàn)為末端感覺障礙，腕管綜合癥，顱神經損害，三叉神經痛[3]。類似本患者的情況較為少見。根據干燥綜合征造成的神經損傷的發(fā)生機理，給予該患者糖皮質激素免疫抑制治療及營養(yǎng)神經等對癥治療，出院時拔除尿管后患者恢復自行排尿，且尿不盡感及排尿困難癥狀均消失。同時，經解除梗阻后，患者腎功能從入院時的536umol/L降到出院時的141μmol/L，有了大幅度的恢復。治療的有效性反過來證實了診斷的正確性。

此外，患者同時合并有亞急性甲狀腺功能低下。據文獻報道，干燥綜合征累及甲狀腺，可呈輕度或中度彌漫性腫大或可出現(xiàn)結節(jié)，活檢示有不同程度的淋巴細胞浸潤，類似橋本甲狀腺炎，可致甲狀腺功能低下[2]。Kohriyama等[4]報道，它與干燥綜合癥有共同的免疫機制。

[1]康東紅,高樺,邱明才.干燥綜合征腎小管酸中毒、范科尼綜合征一例[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85(13):878.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2582-2583.

[3]Hietaharju A,Yli-kerttula U,Hakkinen V,et al.Nervous system manifestations in Sjgren's syndrome[J].Acta Neurol Scand,1990,81(2):144-152.

[4]Kohriyama K,Katayama Y,Tsurusako Y.Relationship between primary Sjgren's syndrome and autoimmune thyroid disease[J].Nippon Rinsho,1999,57(8):1878-1881.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.044

300052 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院內分泌科 (邸倩 邱明才)