趙立紅

產(chǎn)婦分娩方式的變化與新生兒轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

趙立紅

目的探討分娩方式變化及其與新生兒死亡率、重度窒息率的相關(guān)性。方法對(duì)我院近10年來產(chǎn)婦的分娩方式、剖宮產(chǎn)指征、新生兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，比較不同階段陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡率和新生兒重度窒息率間的差異。結(jié)果產(chǎn)婦的分娩方式呈現(xiàn)剖宮產(chǎn)率逐年增高、經(jīng)陰分娩率逐年降低的趨勢(shì)，而新生兒死亡率及重度窒息率未出現(xiàn)明顯下降。剖宮產(chǎn)指征變化以社會(huì)因素所占比例逐年增高為主。結(jié)論提高剖宮產(chǎn)率不能顯著降低新生兒死亡率及重度窒息率。

分娩方式；剖宮產(chǎn)率；新生兒死亡率；窒息率

近年來我國產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的明顯上升不僅引起國內(nèi)外圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的憂慮，也吸引了社會(huì)關(guān)注[1]。為此，我們對(duì)提高剖宮產(chǎn)率是否具有改善新生兒結(jié)局的可能性進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以1999年1月1日～2008年12月31日在我院27708例產(chǎn)婦臨床資料為樣本進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法 上述資料分成甲、乙兩組。甲組為1999年1月1日～2003年12月31日5年間14571例病例，乙組為2004年1月1日～2008年12月31日5年間13137例病例。對(duì)上述病例的剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、新生兒死亡率、重度窒息率及各種剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。剖宮產(chǎn)指征按鄭懷美[2]、凌羅達(dá)[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，以第一指征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。手術(shù)指征按鄭平[4]分類方法分為母親因素、胎兒因素、頭盆因素、社會(huì)因素、其他因素五大類并排列順位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部資料由專人輸入微機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法為t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 10年間陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率情況 詳見表1。結(jié)果顯示平產(chǎn)及陰道手術(shù)助產(chǎn)率逐年下降，中高位產(chǎn)鉗、胎吸、臀位助產(chǎn)逐步被剖宮產(chǎn)術(shù)取代?？偟年幍婪置渎视?999年的70.9%降至2008年的40.3%，差異有顯著性(P＜0.01)。剖宮產(chǎn)率逐漸上升，由1999年的29.1%升至2008年的59.7%，差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 分娩方式與新生兒結(jié)局 詳見表2。結(jié)果顯示乙組剖宮產(chǎn)率明顯高于甲組，差異有顯著性(P＜0.01)，乙組新生兒死亡率及重度窒息率低于甲組，但差異無顯著性(P0.05)。乙組各年度比較剖宮產(chǎn)率逐年上升，而新生兒重度窒息率、死亡率波動(dòng)于0.33%、0.07‰左右未再繼續(xù)降低。

2.3 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及順位變化 詳見表3。資料顯示社會(huì)因素比例逐年上升，由1999年的第4位升至2008年的第1位；胎兒因素比例雖下降，但仍居第2位；頭盆因素由第1位降至第3位；母親因素、其他因素比例均呈下降趨勢(shì)。

3 討論

3.1 分娩方式變化 資料顯示我院近10年間產(chǎn)婦的平產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)率逐漸降低，剖宮產(chǎn)率逐漸升高。雖然剖宮產(chǎn)率升高是一種國際趨勢(shì)，但發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率高峰出現(xiàn)在20世紀(jì)70年后期及80年代早期，由上世紀(jì)60年代的5%升高到80年代的25%左右，而我國剖宮產(chǎn)率的上升出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代以后，呈逐年攀升趨勢(shì)，從上世紀(jì)60年代的5%上升到90年代的20%左右。本世紀(jì)多家國內(nèi)醫(yī)院的報(bào)道顯示，目前我國的剖宮產(chǎn)率大約在40%～60%，高者可達(dá)70%～80%[1]。我院剖宮產(chǎn)率由1999年的29.1%升至2008年的59.7%，與以上報(bào)道相符。世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)80年代初提出，較為合適的剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%，我國的現(xiàn)狀距離這一目標(biāo)相去甚遠(yuǎn)，令人擔(dān)憂[5]。

3.2 高剖宮產(chǎn)率原因的初步分析

3.2.1 社會(huì)因素 社會(huì)因素在我院剖宮產(chǎn)指征中已升至第一位。主要原因：①手術(shù)技術(shù)的提高、麻醉方法的改進(jìn)、抗生素的廣泛使用、輸血的保證，大大提高了剖宮產(chǎn)安全性。加之腹部切口美容和術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展，孕婦及家屬樂于接受。②高齡初產(chǎn)、珍貴兒增加及一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子的計(jì)劃生育政策，促使人們選擇剖宮產(chǎn)。③產(chǎn)婦懼怕產(chǎn)痛，或顧慮不能通過陰道試產(chǎn)，選擇直接手術(shù)分娩。④對(duì)無指征或指征不足而強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)者，醫(yī)生迫于醫(yī)療糾紛壓力被迫答應(yīng)或放寬手術(shù)指征。

3.2.2 胎兒因素 胎兒因素致剖宮產(chǎn)率居第2位，原因是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高，能及時(shí)了解胎兒的安危狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)異常情況而行剖宮產(chǎn)。但產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的各種方法都存在較多的假陽性率。胎兒電子監(jiān)護(hù)儀是目前診斷胎兒窘迫的主要方法，但僅根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)儀診斷胎兒窘迫的假陽性率高，胎心電子監(jiān)護(hù)的應(yīng)用使剖宮產(chǎn)率增加的問題在美國已被頻頻報(bào)道[5]。我院2004年開始用胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心，資料顯示，2004年剖宮產(chǎn)率明顯增加，當(dāng)年以胎兒因素為指征行剖宮產(chǎn)占第一位，新生兒重度窒息及死亡率降低，但差異無顯著性(P0.05)。隨著剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步上升，新生兒重度窒息率及死亡率波動(dòng)于0.33%、0.07‰左右未再繼續(xù)降低。因此臨床上應(yīng)綜合胎兒心率改變、胎動(dòng)及羊水情況、生化檢驗(yàn)、胎兒頭皮血pH值測(cè)定等全面資料分析，力求判斷準(zhǔn)確，以提高符合率、降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.3 頭盆不稱 明顯骨盆狹窄是剖宮產(chǎn)的合理指征，而相對(duì)頭盆不稱比較復(fù)雜，朱麗萍等報(bào)道國內(nèi)以頭盆不稱手術(shù)者16%～30%，但其中不確切者占20%，甚至達(dá)30%。①巨大兒比例增多，由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)不盡合理，又減少活動(dòng)，使胎兒體重明顯增加。②部分頭盆不稱的診斷標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)謹(jǐn)；宮縮乏力時(shí)產(chǎn)婦疲勞未及時(shí)糾正，對(duì)不合作者未做好心理護(hù)理，試產(chǎn)時(shí)間不足均以頭盆不稱手術(shù)。本資料顯示，頭盆不稱比例下降，與孕婦因社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)減少試產(chǎn)機(jī)會(huì)有關(guān)。

3.3 分娩方式與新生兒安全 本資料顯示乙組剖宮產(chǎn)率雖明顯高于甲組(P＜0.01)，但兩組在新生兒死亡率及重度窒息率未表現(xiàn)差異顯著性(P0.05)。乙組產(chǎn)婦各年度剖宮產(chǎn)率逐年上升，而新生兒重度窒息率、死亡率始終波動(dòng)于0.33%、0.07‰左右，未表現(xiàn)持續(xù)性降低。甲組新生兒死亡主要原因是早產(chǎn)，其次是臀位陰道分娩、畸形。乙組主要死因是早產(chǎn)、畸形，臀位陰道分娩死產(chǎn)已杜絕，這與臀位多數(shù)行剖宮產(chǎn)密切相關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)在高危妊娠處理中確能起到很好作用，但對(duì)圍生兒并不是絕對(duì)安全的分娩方式。

表1 1999年1月1日～2008年12月31日我院分娩產(chǎn)婦的相關(guān)臨床資料

表2 甲乙兩組產(chǎn)婦陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、新生兒死亡率、重度窒息率的比較

表3 1999年1月1日～2008年12月31日我院剖宮產(chǎn)手術(shù)指征所占比例及其順位變化(%，順位)

總之，居高不下的剖宮產(chǎn)率必須加以控制。醫(yī)療糾紛申訴機(jī)構(gòu)要支持醫(yī)務(wù)人員以科學(xué)態(tài)度來選擇產(chǎn)婦分娩方式；醫(yī)務(wù)人員要努力提高產(chǎn)時(shí)保健和陰道安全分娩水平，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；有關(guān)方面要積極開展科學(xué)分娩知識(shí)教育，爭取孕婦及家屬的理解和支持。只有多方共同努力，才能把剖宮產(chǎn)率控制在一個(gè)合理的水平。

[1]黃醒華.對(duì)剖宮產(chǎn)的思考[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(7):385-388.

[2]鄭懷美.婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:110.

[3]凌羅達(dá).頭位難產(chǎn)[M].2版.重慶:重慶出版社,1990:208.

[4]鄭平,黃醒華,王淑珍.35年剖宮產(chǎn)率及適應(yīng)證的變化[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(3):142.

[5]Notzon FC,Cnattingius S,Bergsio P,et al.Cesarean section delivery in the 1980:International comparison by indication[J].Am J Obstet Gynecol,1994,170(2):495-504.

Objective To investigate the mode of delivery and its relationship with neonatal mortality, the rate of severe asphyxia relevance.Methods Hospital for nearly 10 years, maternal mode of delivery, cesarean section and neonatal outcomes were retrospectively analyzed to comparedifferent stages of vaginal delivery rate, cesarean section rate and neonatal mortality rate among neonates with severe asphyxia differences. Results The maternal mode of delivery showed cesarean section rate increased year by year, the rate of vaginal delivery decreased year by year trend, while the neonatal mortality and severe asphyxia does not appear significantly decreased. Changes in social factors, indications for cesarean section in order to increase year by year the proportion of the main. Conclusion The increased rate of cesarean section can not be a significant reduction in neonatal mortality and severe asphyxia.

Mode of delivery;Rate of cesarean section;rate of neonatal mortality; Asphyxia rate

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.033

411228 湖南省湘潭縣人民醫(yī)院產(chǎn)科 (趙立紅)