陸明 潘福根 金冬泉

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。隨著老齡化社會的到來，骨質疏松患者逐漸增多，股骨粗隆間骨折發(fā)生率及不穩(wěn)定骨折也呈上升趨勢。若非手術治療則需要長時間臥床，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，有的可危及生命。因此，除非患者有絕對手術禁忌證，手術固定治療應是首選方法。自2006年12月～2008年6月，我科采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)及國產(chǎn)短重建髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折共82例。現(xiàn)將上述兩種髓內(nèi)固定方法的治療情況作比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82例患者中，男性37例，女性45例；年齡65～92歲，平均年齡75歲。所有患者通過雙能骨密度儀檢查均有不同程度的骨質疏松，依照Singh指數(shù)，Ⅳ度以下定為骨質疏松癥。其中，合并內(nèi)科疾病55例，占67.1%；均在傷后3～7d手術，平均3.5d；分別采用PFNA(PFNA組)和國產(chǎn)短重建釘(短重建釘組)內(nèi)固定治療。其中，PFNA組38例，男性17例，女性21例；平均年齡76歲；合并心腦血管系統(tǒng)疾病13例，糖尿病7例，呼吸系統(tǒng)疾病6例；由生活傷30例，車禍傷8例；骨折按AO分型，A1型6例，A2型24例，A3型8例。短重建釘組44例，男性21例，女性23例；平均年齡74歲；合并心腦血管系統(tǒng)疾病14例，糖尿病8例，呼吸系統(tǒng)疾病7例；因生活傷34例，車禍傷10例；按AO分型，A1型7例，A2型28例，A3型9例。所有患者生命體征平穩(wěn)，沒有絕對手術禁忌證，術前經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀改善。

1.2 手術方法 患者入院后行適當牽引，及時完善各項檢查，積極治療內(nèi)科合并疾病，全身情況穩(wěn)定后行手術治療。術前30min常規(guī)靜脈應用抗菌素，采用連續(xù)硬膜外麻醉64例，全麻18例，患者仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X線機監(jiān)視下閉合牽引并達滿意復位。

PFNA組:取股骨大粗隆頂點向頭側做約5cm長縱型切口，自大粗隆頂點稍偏內(nèi)緣作為進針點，插入導針入股骨髓腔，以空心鉆頭擴近端髓腔，沿導針插入PFNA主釘，拔出導針。調(diào)整瞄準器前傾角約15ο，向股骨頸方向鉆入專用克氏針1枚，導針深達股骨頭關節(jié)面下5～10mm的位置，透視證實正位導針位于股骨頸的中下1/3部分，側位導針在股骨頸的正中位。隨后用空心鉆頭打開外側皮質后沿套筒插入螺旋刀片，捶擊至限深處，順時針旋轉插入器使螺旋刀片壓緊骨折間隙并鎖定螺旋刀片，然后安裝遠端鎖釘，根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。PFNA術前后X線片見圖1。

國產(chǎn)短重建釘:手術切口及安放與PFNA組相同，主釘插入的深度合適后，確定前傾角，通過瞄準器向股骨頸方向鉆入專用克氏針2枚，透視下確定克氏針位置良好后，用專用鉆頭全程擴孔、測深，擰入近端2枚鎖釘，然后安裝瞄準器擰入遠端鎖釘。術中記錄從切開到縫合切口后的手術時間和出血量。短重建釘術前后X線片見圖2。

1.3 術后處理及康復 術后常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染3～5d，低分子肝素鈣4000U皮下注射預防靜脈血栓形成，自術后第2天起連用7～10d。同時給予鮭魚降鈣素(密鈣息)50U肌肉注射予抗骨質疏松治療，共3個月，口服鈣劑及二磷酸鹽類藥物。術后第2天患者可坐起、翻身，并進行床上髖部和膝部肌肉的訓練，每隔4周復查X線片,有骨痂形成時可部分負重行走，在部分負重4～6周后，逐漸加長距離棄行走。

圖1 PFNA術前后X線片

圖2 短重建釘術前后X線片

表1 兩組手術并發(fā)癥比較(例)

1.4 評價標準 骨折愈合即以X線片顯示骨折線完全消失、承受應力無疼痛、患肢能完全負重為判斷標準[1]。術后髖關節(jié)功能采用Harris法評分[2]，其判斷標準:優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。對兩組的平均手術時間，術中出血量，骨折愈合時間和Harris法評分綜合分析，并采用統(tǒng)計軟件SPSS12.0進行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計方法采用t檢驗及秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者術后隨訪6～18個月，平均13.6個月。①PFNA組平均手術時間(50±10)min，短重建釘組為(75±15)min，通過組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，PFNA組手術時間短于短重建釘組。②PFNA組術中平均出血量(120±43)ml，短重建釘組為(170±46)ml，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，PFNA組平均出血量少于短重建釘組。③PFNA組平均骨折愈合時間13.5周，短重建釘組為14周，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。④PFNA組Harris法評分:優(yōu)30例，良7例，可1例，優(yōu)良率97.4%。短重建釘組:優(yōu)34例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率95.5%。⑤兩組手術并發(fā)癥的統(tǒng)計結果中，PFNA組總發(fā)生率低于短重建釘組，見表1。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，故常伴有骨質疏松和內(nèi)科疾病。老人如長期臥床，就易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥，多可威脅生命。積極治療骨折，減少臥床時間，并加強圍手術期的處理，對老年病人來說十分重要。術前對病人的并存的疾病進行相應治療后，全身情況允許時，盡早手術治療。就此獲得穩(wěn)定的復位，牢固的內(nèi)固定，使患者盡早脫離臥床，早日恢復肢體功能。

3.1 PFNA和國產(chǎn)短重建釘主要特性比較 ①PFNA較短重建釘適用證更廣，可用于各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其適合老年骨質疏松患者。②兩者的生物力學特點基本相同，但PFNA在結構設計上有明顯創(chuàng)新，PFNA用單枚螺旋刀片鎖定的方法改變了重建釘?shù)?枚螺釘固定股骨頸。③國產(chǎn)短重建釘通過兩枚螺釘能有效控制頭頸與股骨干之間骨折的旋轉性不穩(wěn)定，在臨床應用中也有良好效果[3]，但是對于骨質疏松嚴重的老年患者，斷端間的加壓作用下降，不利于骨折愈合，短重建釘起承重作用的拉力螺釘易松動造成退釘，或螺釘切割股骨頭穿入關節(jié)內(nèi)。而當打入PFNA螺旋刀片時，由于其寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以很好地填壓螺旋刀片周圍的骨質，從而獲得很好的錨合力[4]。提高了股骨頭和股骨頸骨折塊的穩(wěn)定性，這是避免螺釘松動或退釘?shù)闹匾獧C制。螺旋刀片的外側自鎖加壓設計，通過順時針旋轉壓緊松質骨，明顯提高了刀片周圍骨質的密度和把持力，能有效防止刀片及股骨頭旋轉，對骨質疏松患者也不例外。④對于股骨頸較細的患者，短重建釘在股骨頸內(nèi)正確地平行插入2枚螺釘有一定難度，而PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，操作簡單易行。PFNA的主釘設計為空心，只需一小切口，令導針進入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，而短重建釘?shù)闹麽敒閷嵭?，入釘點定位需準確，如果入釘點位置不佳，常導致主釘偏離髓腔中心或使骨折移位，致插入困難，易導致手術時間延長，創(chuàng)傷加重。因此，兩種方法比較，PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。

3.2 PFNA安放時注意的問題 ①術前應仔細閱讀X線片，了解骨折的分型和測量髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細。②患者置于牽引床上，以軀干為參照標準，患肢與其成10ο～15ο內(nèi)收角度，患肢固定在中立位，有利于術中髓內(nèi)釘順利插入股骨髓腔。③在C型臂X線機透視下，術前在牽引床上盡可能使骨折端準確復位，股骨小轉子骨折移位不必強行復位固定。如果小轉子骨折累及股骨距小于1/2，可以不固定[5]。因為PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻。④螺旋刀片正位應在股骨頭頸的中下1/3部位，側位在頸中線上，螺旋刀片尖應位于股骨頭下0.5～1.0cm。⑤在粗隆間骨折病例中，由于使用垂直打入遠端鎖定釘可能損害近端鎖定，須采用斜行打入靜態(tài)鎖定釘，如果是高位粗隆下骨折，可選擇垂直打入的動態(tài)鎖定釘。

通過臨床實踐，PFNA髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術時間和出血少、固定牢固、允許早期功能鍛煉等優(yōu)點。筆者認為PFNA是目前治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折最有佳的方法之一。

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