劉英

股靜脈穿刺置管在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者中的應(yīng)用及效果觀察

劉英

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，被稱為“腦內(nèi)的不定時(shí)炸彈”，一旦破裂，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，患者感劇烈頭痛，形容如“頭要炸開(kāi)”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷，是一種致殘率、死亡率極高的疾病。開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂是首選的治療方法。深靜脈置管是重癥監(jiān)護(hù)中常用的操作技術(shù)之一, 具有保留時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)單、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點(diǎn)。目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。我科自2008年4月～2009年10月對(duì)33例急癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后患者通過(guò)股靜脈進(jìn)行輸液治療，獲得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(WFNS)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)腦血管造影診斷，選擇2008年4月～2009年10月行急癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者66例，按入院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各33例。治療組男21例，女12例，年齡40～76歲，平均年齡(47.8±3.2)歲；其中Ⅰ級(jí)動(dòng)脈瘤2例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)6例，住院時(shí)間24～35天。對(duì)照組男22例，女11例，年齡39～73歲，平均年齡(46.5±3.6)歲；Ⅰ級(jí)動(dòng)脈瘤4例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)8例，Ⅴ級(jí)5例，住院時(shí)間20～32天。2組患者均排除既往有糖尿病、高血壓、心臟病病史，在性別、年齡、基礎(chǔ)體質(zhì)、病情危重程度、住院天數(shù)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)的動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后治療護(hù)理。靜脈輸液方式治療組采用股靜脈穿刺置管，對(duì)照組使用靜脈留置針?lè)磸?fù)淺靜脈穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)靜脈炎的發(fā)生比較。根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)所規(guī)定指標(biāo)，將靜脈炎分為3度：Ⅰ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅱ度：局部疼痛、紅腫或水腫，呈條索狀改變，未觸及硬結(jié)。Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。(2)護(hù)理工作滿意度比較。采用我院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表，共11項(xiàng)，于患者出院前3d由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放、收回、綜合分析評(píng)分。評(píng)定分為滿意、較滿意、不滿意。(3)2組患者輸液相關(guān)費(fèi)用比較。包括一次性中心靜脈導(dǎo)管包、一次性輸液器、針管、留置針、無(wú)菌貼膜等材料，患者出院停止輸液時(shí)進(jìn)行費(fèi)用統(tǒng)計(jì)。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS12.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者靜脈炎發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者靜脈炎16例，所有患者均述輸液局部疼痛；治療組未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓、靜脈炎、疼痛等不良反應(yīng)。

2.2 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況比較 治療組滿意率(96.1%)，顯著優(yōu)于對(duì)照組(84.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，見(jiàn)表1。

表1 2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度情況比較[n(%)]

2.3 2組患者輸液相關(guān)費(fèi)用比較 治療組輸液相關(guān)費(fèi)用(1610±14)元，對(duì)照組(2126±16)元，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。

2.4 2組患者穿刺次數(shù)比較 治療組深靜脈穿刺1次，淺靜脈穿刺1～2次，平均(2±1)次。對(duì)照組穿刺(22±2)次，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。

3 討論

3.1 股靜脈穿刺保證了有效常規(guī)治療用藥和搶救用藥的及時(shí)應(yīng)用 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行夾閉術(shù)后患者因病情重，既要保證常規(guī)藥物按時(shí)段、按速度及時(shí)給藥，如20%甘露醇須經(jīng)血管快速輸入，要求30分鐘內(nèi)滴完，否則易氧化成葡萄糖，失去其降低顱內(nèi)壓的作用[3]，又可保證病人病情變化時(shí)搶救用藥，如呼吸興奮劑、升壓藥的應(yīng)用。股靜脈穿刺置管直接置入股靜脈，導(dǎo)管彈性好，靜脈血流量大，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，可準(zhǔn)確控制液體流速。長(zhǎng)期優(yōu)質(zhì)暢通的靜脈通路是挽救生命的基本保障。

3.2 靜脈留置針減少了靜脈炎的發(fā)生和靜脈血栓形成 腦血管痙攣(CVS)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是主要致死原因之一。蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～14d CVS發(fā)生率高達(dá)40%[4]。尼莫地平注射液為一種Ca2+通道阻滯劑，對(duì)大腦有抗血管收縮和抗缺血作用，能有效預(yù)防CVS的發(fā)生。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者常規(guī)應(yīng)用尼莫地平注射液20mg(100ml)微量泵24小時(shí)持續(xù)泵入10～14天。因尼莫地平注射液含有23.7%(v/v)乙醇，所以對(duì)血管有一定的刺激性，淺靜脈穿刺靜脈炎的發(fā)生率較多，且病人應(yīng)用甘露醇、低分子右旋糖酐等藥物，易導(dǎo)致靜脈炎，尤其是單獨(dú)泵入尼莫地平時(shí)患者常述穿刺局部疼痛感明顯，難以忍受，反復(fù)要求更換輸液部位。股靜脈穿刺由于血流豐富，血流速度快，緩沖力量大，即使在單獨(dú)泵入尼莫地平時(shí)患者亦無(wú)不適感。且深靜脈置管材料生物相容性佳[5]，不易與血管內(nèi)物質(zhì)融合發(fā)生反應(yīng)性凝血及細(xì)菌感染。另一方面，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后采用“三高療法”，即高血壓、高血容量、高稀釋，所以股靜脈穿刺不用擔(dān)心下肢靜脈血栓的形成。治療組患者無(wú)一例發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓、感染。

3.3 股靜脈穿刺優(yōu)于其它深靜脈及外周中心靜脈(PICC)穿刺 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后是股靜脈穿刺適應(yīng)癥。其它深靜脈穿刺如頸內(nèi)靜脈穿刺，一方面需搬動(dòng)病人頭部，另一方面如病人需行氣管切開(kāi)無(wú)法固定套管，影響系帶；鎖骨下靜脈穿刺后敷貼固定和心電監(jiān)護(hù)電極片位置沖突；經(jīng)外周中心靜脈置管雖然效果不錯(cuò)，但病人行高壓氧治療時(shí)不允許帶管進(jìn)入高壓氧艙，花費(fèi)高使用時(shí)間短。而股靜脈在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，具有操作簡(jiǎn)便、安全迅速、成功率高，便于觀察和固定，局部感染少，病人痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，是最理想的穿刺選擇。

3.4 降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人滿意度 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血病人住院時(shí)間一般在30天左右，用藥特殊，致使外周淺靜脈給藥穿刺成功率低(連續(xù)使用甘露醇3d以上者，泵入尼莫地平期間，留置針只能保留1天，頭皮鋼針則只能保留2～4h)。故而病人反復(fù)穿刺次數(shù)增加，輸液相關(guān)材料消耗增大，不僅增加了病人痛苦，而且治療費(fèi)用高。股靜脈穿刺成功后能保留一個(gè)月，只需每周更換1～2次敷料，無(wú)無(wú)需特殊護(hù)理。雖靜脈穿刺包在150元左右，但后期材料費(fèi)與治療費(fèi)均較少，總輸液費(fèi)用較對(duì)照組低。輸液過(guò)程簡(jiǎn)單，工作效率高，充分體現(xiàn)了護(hù)理“以人為本”的服務(wù)理念，提高患者住院期間的舒適度，有助于提高護(hù)理工作滿意度，符合新時(shí)代護(hù)理模式。

[1]董薇.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25(2):113-115

[2]趙繼宗.臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:131-132

[3]張洪濤,馬云富,楊永飛.甘露醇治療顱內(nèi)高壓的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(4):44-45.

[4]田增民.破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科處理進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(腦血管病分冊(cè)),1007,5(1):34-36.

[5]劉煊.中心靜脈導(dǎo)管的最新進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息,2002,8:59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.060

264100 山東省煙臺(tái)市牟平區(qū)人民醫(yī)院外一科 (劉英)