謝紹峰 朱恒青 肖燕 廖金

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)超聲、多普勒超聲導(dǎo)絲及冠狀動脈血管鏡等新技術(shù)的應(yīng)用，使得“冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)”的概念受到挑戰(zhàn)。但是這些新技術(shù)還存在相當(dāng)多亟待解決的問題，冠狀動脈造影仍是冠心病診斷最主要的手段。常規(guī)的冠狀動脈造影術(shù)將造影導(dǎo)管尾端連接至三聯(lián)三通上，監(jiān)測造影過程中冠狀動脈壓力。近3年來，贛州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科采用無冠狀動脈壓力監(jiān)測下行冠狀動脈造影術(shù)，即去除常規(guī)造影過程中的三聯(lián)三通，改用普通小三通行冠狀動脈造影，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2006年4月～2009年4月因擬診為冠心病在

心血管內(nèi)科住院和在心臟外科住院擬行心臟手術(shù)需行冠狀動脈造影術(shù)的患者共836例，行選擇性冠狀動脈造影術(shù)，隨機(jī)分為無壓力監(jiān)測組418例和壓力監(jiān)測組418例。兩組患者的臨床資料基本相似(表1)。各指標(biāo)比較差異均無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈壓力監(jiān)測下行冠狀動脈造影術(shù) 常規(guī)穿刺股動脈或右橈動脈，采用Judkins法，多體位、多角度造影。當(dāng)冠狀動脈造影導(dǎo)管到達(dá)冠狀動脈開口時(shí)，將導(dǎo)管尾端連接到三聯(lián)三通上，后接10ml螺口注射器，充分排除導(dǎo)管內(nèi)氣泡后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2～3ml造影劑使導(dǎo)管內(nèi)充滿造影劑。三聯(lián)三通第一通道接壓力監(jiān)測，用于冠狀動脈造影過程中的冠狀動脈壓力監(jiān)測；第二通道接普通肝素鈉鹽水用于沖洗造影導(dǎo)管；第三通道接造影劑。

1.2.2 無冠狀動脈壓力監(jiān)測下行冠狀動脈造影術(shù)，即去除上述冠狀動脈造影方法中的三聯(lián)三通，動脈鞘接壓力監(jiān)測，即去掉了冠狀動脈的壓力監(jiān)測，當(dāng)造影導(dǎo)管到位后接上普通小三通后，普通三通開關(guān)的遠(yuǎn)端連20ml的螺口注射器，另一端接上與造影劑相連的輸液管，充分排氣后，向造影導(dǎo)管內(nèi)注射2～3ml的造影劑，再使注射器里充滿造影劑，即可開始造影。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別觀察無壓力監(jiān)測組和壓力監(jiān)測組的手術(shù)成功率、冠狀動脈并發(fā)癥(冠脈痙攣、開口嵌頓、阻塞)、惡性心律失常的發(fā)生、材料費(fèi)、手術(shù)操作時(shí)間及X線照射時(shí)間。

2 結(jié)果

無冠狀動脈壓力監(jiān)測組與冠狀動脈壓力監(jiān)測組手術(shù)成功率、惡性心律失常的發(fā)生、冠狀動脈并發(fā)癥發(fā)生及X線照射時(shí)間無顯著差異性，手術(shù)操作時(shí)間，材料費(fèi)明顯低于冠狀動脈壓力監(jiān)測組(P＜0.05)，兩組間X線照射時(shí)間雖然無明顯差異，但無冠狀動脈壓力監(jiān)測組由術(shù)者一人完成造影，減少醫(yī)務(wù)人員X線照射時(shí)間，見表2。

3 討論

進(jìn)行冠狀動脈造影時(shí)，常規(guī)使用三聯(lián)三通，監(jiān)測造影過程中的冠狀動脈壓力變化，其目的是防止造影導(dǎo)管阻塞或嵌頓冠狀動脈開口，導(dǎo)致冠狀動脈灌注壓力驟降，引起急性冠狀動脈缺血，同時(shí)還可以監(jiān)測造影劑注入前后冠狀動脈壓力變化，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題[1-3]。但冠狀動脈壓力監(jiān)測應(yīng)用三聯(lián)三通也帶來了許多不便:(1)增加了導(dǎo)管操作的復(fù)雜性和難度。有時(shí)冠狀動脈起源異常，常規(guī)的冠狀動脈造影導(dǎo)管往往不能順利到位，甚至需要應(yīng)用特殊的造影導(dǎo)管，此時(shí)術(shù)者需對導(dǎo)管作精細(xì)的操作，而三聯(lián)三通的旋轉(zhuǎn)手柄往往不能完全達(dá)到這些特殊的要求，增加了導(dǎo)管尤其是特殊造影導(dǎo)管的操作難度，延長手術(shù)時(shí)間。(2)應(yīng)用三聯(lián)三通進(jìn)行冠狀動脈造影對術(shù)者和助手的配合要求較高，它要求術(shù)者和助手不僅要對冠狀動脈造影的全過程非常熟悉，技術(shù)熟練，更重要的是要求兩者之間的配合非常默契，否則非但不能順利完成造影，還可能增加造影檢查的危險(xiǎn)。(3)三聯(lián)三通費(fèi)用較高，有些單位重復(fù)使用三聯(lián)三通，使得導(dǎo)向開關(guān)反復(fù)扭動造成磨損松動，封閉不良，在推注造影劑時(shí)高速虹吸作用，可將空氣注入冠狀動脈內(nèi)，增加冠狀動脈造影的危險(xiǎn)性。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入器械生產(chǎn)工藝的不斷提高，目前使用的造影導(dǎo)管制作工藝先進(jìn)，具有管腔大、外徑小的特點(diǎn)，發(fā)生導(dǎo)管阻塞或嵌頓冠狀動脈開口的機(jī)會大大減少，且現(xiàn)在C臂機(jī)其C臂旋轉(zhuǎn)速度快，轉(zhuǎn)速達(dá)30°～40°/秒，大大縮短了手術(shù)時(shí)間?；谏鲜鲈?，我們采用無冠狀動脈壓力監(jiān)測下行冠狀動脈造影術(shù)。術(shù)中通過造影劑的排空像來判斷冠狀動脈壓力有無衰減。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)冠狀動脈開口后，向冠狀動脈內(nèi)注入少量造影劑，同時(shí)在X線透視下觀察造影劑的排空情況，若發(fā)現(xiàn)造影劑不排空或排空緩慢，考慮可能存在導(dǎo)管嵌頓或阻塞冠狀動脈口；造影時(shí)若無造影劑返流入主動脈竇，提示存在冠狀動脈開口痙攣而影響冠狀動脈血流，此時(shí)立即撤出造影導(dǎo)管多可以恢復(fù)。呂樹錚，陳韻岱等[4]報(bào)道無冠狀動脈壓力監(jiān)測下行冠狀動脈造影是安全、有效。本報(bào)道兩組的手術(shù)成功率、冠狀動脈并發(fā)癥、惡性心律失常發(fā)生及X照射時(shí)間無顯著性差異。

本報(bào)道無冠狀動脈壓力監(jiān)測組在導(dǎo)管尾端把三聯(lián)三通換成普通小三通，10ml螺口注射器換成20ml螺口注射器，其具有以下優(yōu)勢:(1)在不需要反復(fù)用肝素鹽水沖洗造影導(dǎo)管，整個(gè)造影過程中導(dǎo)管內(nèi)始終充滿造影劑，減少導(dǎo)管內(nèi)充有血液的可能，避免血栓事件發(fā)生的同時(shí)，增加了右手對導(dǎo)管的接觸面積及操作性，使術(shù)者雙手能更好的協(xié)調(diào)一致地調(diào)整導(dǎo)管方向及其進(jìn)出；(2)縮短了手術(shù)時(shí)間:由于導(dǎo)管的操縱和造影劑的注入均由術(shù)者掌握，使操縱導(dǎo)管和注入造影劑變?yōu)橐蝗说膭幼?，明顯增加協(xié)調(diào)性。行左冠狀動脈造影時(shí)我們通常使用右前斜30°+頭、足20°；左前斜45°+頭、足20°4個(gè)體位就基本能使病變暴露清楚，每次造影注入4～5ml造影劑即可使冠狀動脈清析顯影，20ml造影劑基本上可完成左冠狀動脈造影術(shù)。因此縮短了檢查時(shí)間；(3)減少人力和費(fèi)用:由于省掉三聯(lián)三通，給患者節(jié)省了材料費(fèi)用。應(yīng)用本方法，術(shù)者一人即可順利完成造影，即避免了因術(shù)者和助手配合不默契帶來的不良后果，降低冠狀動脈造影的危險(xiǎn)，又減少了醫(yī)務(wù)人員照射X線的時(shí)間。

表1 兩組患者的有關(guān)臨床資料及造影入路

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

綜上所述，無冠狀動脈壓力監(jiān)測下行冠狀動脈造影術(shù)是安全、有效和可靠的造影方法，它節(jié)省了費(fèi)用，縮短了整個(gè)手術(shù)操作時(shí)間，減少了醫(yī)務(wù)人員X線照射時(shí)間，但對術(shù)者技術(shù)要求較高，要求操作者熟悉患者的臨床狀況，熟練掌握常規(guī)冠狀動脈造影基礎(chǔ)上，技術(shù)嫻熟，小心謹(jǐn)慎，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]馬長生,蓋魯粵,張奎俊.主編.介入心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:88-89.

[2]李占全.主編.冠狀動脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001:27-28.

[3]陳在嘉,高潤霖.冠心病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:477.

[4]呂樹錚,陳韻貸.主編.冠脈介入診治技巧及器械選擇[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:28-29.