曾育輝 蔡潔毅 尹金柱 潘敏

臨床上重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,可表現(xiàn)為胰腺局部的炎癥,全身炎癥反應(yīng)和胰外器官損傷[1]，因此SAP的早期診斷對指導(dǎo)治療和預(yù)后非常重要[2]，準(zhǔn)確的判斷疾病的嚴(yán)重程度有助于臨床監(jiān)測和使患者及時獲得治療,防止并發(fā)癥的發(fā)生。由于急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患者往往伴有凝血和纖溶功能的異常[3]，因此我們通過對AP患者凝血和纖溶功能進(jìn)行檢測，了解其在AP尤其是SAP中的變化規(guī)律,探討其對SAP病情評估和指導(dǎo)治療的意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月～2009年3月我科收治的發(fā)病24h內(nèi)的AP患者62例。其中男36例,女26例。年齡29～72歲,平均46.8歲。其中MAP組34例, SAP組28例。全部病例均符合中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定的“中國急性胰腺炎診治指南的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)”[4]。選擇26例健康體檢人員為NC組,其中男14例,女12例,平均年齡43.8歲。篩除標(biāo)準(zhǔn)為排除既往有血栓及出血性疾病,檢測前2周服用過抗凝藥物的患者。

1.2 檢測方法 所有患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，均于入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血2ml，用109mmol/L枸櫞酸鈉1∶9抗凝混勻，3000r/min離心10min。送我院檢驗(yàn)科檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)的含量。設(shè)備采用法國STAGO全自動血凝儀和法國STAGO公司原裝進(jìn)口配套試劑，按試劑盒說明書進(jìn)行操作。48h內(nèi)應(yīng)用Ranson評分系統(tǒng)來計(jì)算評分。

2 結(jié)果

2.1 凝血和纖溶功能指標(biāo)變化 MAP組血漿PT、INR開始延長，F(xiàn)IB、D-D的水平開始升高，但與NC組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而SAP組與MAP組及NC組相比則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 三組血漿凝血和纖溶功能檢測值比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

2.2 凝血和纖溶功能指標(biāo)的變化與Ranson積分的關(guān)系62例患者的Ranson積分平均值為(2.76±0.38),其中MAP、SAP組的Ranson積分平均值分別為(1.89±0.31)、(4.51±1.48)。MAP組的PT、INR、FIB、D-D值和Ranson積分之間無直線相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)；SAP組的上述指標(biāo)和Ranson積分之間均存在直線相關(guān)關(guān)系(r=0.85，r=0.83,r=84,r=0.81,P＜0.05)。

3 討論

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和微循環(huán)障礙是AP發(fā)病和最終導(dǎo)致多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的兩個主要環(huán)節(jié)。其中SIRS是MODS的發(fā)生基礎(chǔ)[5]，患者最后死亡則由于胰腺壞死組織感染而引起膿毒癥,產(chǎn)生持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)和MODS而造成[6]。具體來說，AP原來是胰腺的局部炎癥,其誘發(fā)SIRS的因素有胰腺自身的化學(xué)性炎癥、胰腺組織的缺血/再灌注損傷以及繼發(fā)的胰腺感染和全身性感染。SIRS時,炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和組織因子等為中介啟動和激活內(nèi)外源性凝血途徑，產(chǎn)生過量的凝血酶,導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活,纖溶被抑制,微血管內(nèi)血栓形成,多種凝血因子被消耗，促進(jìn)血液形成高凝狀態(tài),同時又激活了中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等釋放大量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),加重SIRS并促其發(fā)展為MODS,形成機(jī)體復(fù)雜的全身性炎癥/凝血反應(yīng),炎癥反應(yīng)越重,凝血和纖溶功能紊亂越明顯。據(jù)此盧世云等[7]報(bào)道,AP患者血漿凝血功能障礙可提示與患者預(yù)后相關(guān)。Keisuke等[8]研究證實(shí),AP尤其是SAP患者入院時DIC相關(guān)指標(biāo)明顯異常,且與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后明顯相關(guān)。因此,凝血和纖溶功能的檢測對于SAP患者具有重要意義。

作為凝血和纖溶功能指標(biāo)，PT、INR延長與凝血因子分泌減少或消耗增多有關(guān)；FIB作為急性期反應(yīng)蛋白在急性炎癥時血漿濃度可增加2～3倍, 以凝血因子身份直接參與凝血過程，在凝血途徑中被酶解為纖維蛋白；D-D是出現(xiàn)繼發(fā)纖溶時纖維蛋白被水解后形成的。作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物，在研究中我們發(fā)現(xiàn),MAP組PT、INR、FIB和D-D含量與NC組比較差異尚不顯著(P＞0.05)；而SAP組與MAP組和NC組比較，上述指標(biāo)則有顯著性差異(P＜0.05)，這進(jìn)一步驗(yàn)證了凝血和纖溶功能變化在AP病情進(jìn)展中的重要作用。分析其原因，可能與SAP患者胰酶的釋放和活化伴隨著某些激肽和毒性物質(zhì)的釋放,破壞了微血管功能和凝血機(jī)制,降低胰腺血供,導(dǎo)致胰腺組織出血和其他組織器官出血和血栓形成[9]有關(guān),活化的白細(xì)胞通過釋放大量炎性介質(zhì),引起自身細(xì)胞和組織損傷,促使血液呈高凝狀態(tài),消耗凝血因子,增加纖維蛋白降解產(chǎn)物的生成,隨著凝血和纖溶系統(tǒng)的激活,誘發(fā)微循環(huán)障礙, 細(xì)胞缺氧,代謝障礙,進(jìn)一步加重胰腺組織的病變導(dǎo)致SAP的發(fā)生，在臨床上則表現(xiàn)為凝血和纖溶功能指標(biāo)明顯異常。而MAP患者病情輕,對凝血和纖溶功能影響小，檢測時往往還不能體現(xiàn)出明顯異常。

臨床上目前常以Ranson標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)指標(biāo)陽性判斷為SAP，但它存在不少缺點(diǎn):指標(biāo)繁多,不易掌握；需48h才能建立；部分指標(biāo)受治療等因素的影響,不便用于病情監(jiān)測等。本研究結(jié)果顯示SAP組PT、INR、FIB和D-D含量和48h Ranson積分之間均存在直線相關(guān)關(guān)系，因此可以通過監(jiān)測AP患者血漿PT、INR、FIB和D-D含量變化來初步判斷AP的輕重及了解AP患者微循環(huán)障礙情況,為臨床糾正凝血和纖溶功能紊亂提供依據(jù)。

綜上所述,血漿PT、INR、FIB和D-D檢測為常用的凝血、纖溶指標(biāo),可采用全自動血凝儀測定,操作方便,耗時短,在急診就可開始進(jìn)行監(jiān)測。SAP病情兇險(xiǎn),早期判斷尤顯重要，動態(tài)監(jiān)測上述指標(biāo),有助于盡早判斷疾病的嚴(yán)重程度和了解病情演變情況,為臨床早期治療和預(yù)防SAP提供幫助，是有較大價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

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