李捷 王麗

血管內(nèi)置入導(dǎo)管是現(xiàn)代不可缺少的醫(yī)療方法，已被廣泛應(yīng)用在腫瘤化療、腸外營養(yǎng)支持、危重病房(ICU)、各種有創(chuàng)監(jiān)測、介入治療等[1-4]。雖然置入導(dǎo)管為治療和監(jiān)測提供了必要的血管通道，但與導(dǎo)管相關(guān)的局部或全身感染并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRBSIs)、化膿性血栓性靜脈炎、內(nèi)膜炎等，給患者增加了危險性[4-5]，為此，導(dǎo)管感染已引起了國內(nèi)外學(xué)者的高度重視[4-7]，為了降低CRBSIs，近年來無論是導(dǎo)管置入途徑、方法，還是導(dǎo)管材料和工藝均在不斷改善，面對眾多的導(dǎo)管，對具體患者而言，導(dǎo)管的選擇并不是一件容易的事，因此，在使用導(dǎo)管時，不僅考慮其費用問題[4]，更重要的是如何使導(dǎo)管保留有效使用時間，最大限度減少導(dǎo)管感染引發(fā)的并發(fā)癥，循證護(hù)理的發(fā)展有助于我們對問題做出一個較為正確的選擇。

1 臨床資料

選擇2002年～2008年9月在我院行中心靜脈置管術(shù)、放療術(shù)、化療術(shù)患者2000例，其中，頸內(nèi)靜脈插管1700例，PICC 300例，男1246例，女754例，年齡9～83歲，胃癌1540例，鼻煙癌143例，肺癌54例，腸癌60例，食管癌38例，乳腺癌165例。

2 循證過程

2.1 找出傳統(tǒng)置管護(hù)理中存在的問題

(1)護(hù)士未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)就獨立操作，缺乏對置管患者維護(hù)重視性的認(rèn)識，尤其在給置管患者維護(hù)中，少數(shù)護(hù)士不能嚴(yán)格無菌操作，不能細(xì)致的觀察置管局部組織和置管的長度變化，消毒面積不夠，達(dá)不到待干時間，貼膜規(guī)格不符合標(biāo)準(zhǔn)；

(2)對患者治療的具體階段不能做到心中有數(shù)，尤其是化療間歇期患者自身免疫力低下，最易出現(xiàn)導(dǎo)管感染；

(3)護(hù)士對導(dǎo)管感染并發(fā)癥的判斷和處理方法掌握欠缺；

(4)對置管患者的健康教育不到位；

(5)對置管患者整體觀察不細(xì)，床頭交接班重視不夠；

(6)對置管患者插管過程是否順利、插管時間及維護(hù)時間等內(nèi)容記錄不詳；

(7)特別對帶管離院患者管理不到位。

2.2 針對提出的問題查閱檢索與相關(guān)中心靜脈置管技術(shù)有關(guān)的知識和進(jìn)展情況，對于導(dǎo)管感染并發(fā)癥的處理方法，應(yīng)結(jié)合科室的具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理管理措施。

2.3 實行質(zhì)量監(jiān)控，疑難病例院內(nèi)會診，專人負(fù)責(zé)，跟蹤訪視。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)護(hù)士對置管維護(hù)在預(yù)防患者血管內(nèi)導(dǎo)管感染重要性的認(rèn)識，提供國內(nèi)外有關(guān)感染的相關(guān)信息，在美國，每年僅ICU就需要1500萬根中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，CVC相關(guān)性感染的發(fā)生率為5.3/1000，即在美國每年有8萬ICU患者發(fā)生CRBSIs[3-5]。導(dǎo)管所導(dǎo)致的病死率為0～35%，而每根導(dǎo)管感染治療需要花費34.508～56.00美元，美國每年用于導(dǎo)管感染治療上的費用為2.96～23億美元。監(jiān)測醫(yī)院所有導(dǎo)管感染的病例更是驚人，由導(dǎo)管導(dǎo)致的病死率增加至12%～25%，最低估計每次感染需花費25.000美元[3-4]。由此可見，由導(dǎo)管感染所致的無論是醫(yī)療費用還是患者病死率均極為觸目驚心，在中國尚缺乏此方面的全面資料，但相信導(dǎo)管感染率也不會太低，為了降低導(dǎo)管感染率的發(fā)生及由此帶來的高昂的醫(yī)療費用，我們必須從思想上引起足夠的重視，最大限度的降低導(dǎo)管感染率的發(fā)生。

3.2 選派護(hù)理骨干參加靜脈置管技術(shù)操作及維護(hù)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，做到持證上崗，規(guī)范操作，科室定期組織學(xué)習(xí)，了解導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)操作相關(guān)理論，嚴(yán)格按要求操作，把握好維護(hù)的每一個環(huán)節(jié)。

3.3 帶管離院患者的管理

建立帶管離院患者導(dǎo)管維護(hù)檔案，由專人負(fù)責(zé)，準(zhǔn)確記錄插管過程、每次維護(hù)情況，并做到跟蹤訪視，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3.4 對特殊病例、特殊用藥的患者提前做好預(yù)防導(dǎo)管感染的評估，在患者免疫功能低下時，注意觀察患者全身及穿刺局部有無異常變化，鼓勵患者進(jìn)食，做好飲食指導(dǎo)，增強(qiáng)患者抵抗力。

3.5 季節(jié)因素

夏季出現(xiàn)導(dǎo)管及周圍皮膚感染的病例比其他季節(jié)明顯增多，由于天氣炎熱，細(xì)菌生長繁殖快，皮膚易出汗過敏，導(dǎo)致導(dǎo)管固定膜易脫開、翹起，細(xì)菌等易進(jìn)入，部分患者在洗澡時處理不當(dāng)，極易引起逆行感染，對此，護(hù)理宣教尤為重要，我們采取多種形式進(jìn)行維護(hù)教育，如：科室建立宣傳板、定期召開患者工休會講解相關(guān)知識、發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)小冊子等，讓患者掌握對導(dǎo)管的維護(hù)方法及注意事項，嚴(yán)格按要求維護(hù)是確保導(dǎo)管有效使用的前提，在護(hù)理實踐中，我們嚴(yán)格遵循循證護(hù)理過程，為患者減輕了病痛，達(dá)到置管目的，得到患者的認(rèn)可。

4 小結(jié)

血管內(nèi)置入導(dǎo)管在腫瘤化療治療中已應(yīng)用多年，置入導(dǎo)管給病人的治療建立了長久的靜脈通道，減少靜脈炎的發(fā)生，但同時也給患者增加了一定的費用，如置管后維護(hù)不當(dāng)，出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、血栓、靜脈炎等并發(fā)癥，不僅不能解決長期用藥的靜脈通路問題，且增加患者高昂的費用，給患者身心帶來一定的痛苦，因?qū)Ч芨腥疽l(fā)糾紛的案例也時有報道，為此，導(dǎo)管置入前的評估、告知、維護(hù)尤為重要，我們要嚴(yán)格遵循循證問題、循循支持、循循觀察和循循應(yīng)用的循證模式，從患者實際出發(fā)，根據(jù)循證護(hù)理的原理，來確定患者靜脈導(dǎo)管的選擇和使用，經(jīng)過循證質(zhì)控人員的嚴(yán)格把關(guān)，找出存在問題，制定最佳的護(hù)理方案，最大限度減少導(dǎo)管感染的發(fā)生，2000例帶管患者，其中保留時間最長為240天，發(fā)生局部靜脈炎66例，占0.03%，局部用藥均恢復(fù)正常，發(fā)生脫管10例占0.05%，導(dǎo)管堵塞20例，確定導(dǎo)管相關(guān)性感染29例，占0.014%，采取拔管、同時抗炎對癥處理后康復(fù)出院。

循證護(hù)理能提高護(hù)理實踐的科學(xué)性，發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動性，促進(jìn)護(hù)理理念的發(fā)展，其合理性和先進(jìn)性能有效地提高護(hù)理實踐，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，為預(yù)防導(dǎo)管感染提供保障。

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