張 玲，馬忠旭，張 偉

（1.天津醫(yī)科大學眼科臨床學院，天津 300020；2.天津市眼科醫(yī)院）

1992年，F(xiàn)ine首先介紹了白內(nèi)障超聲乳化手術的透明角膜切口（clear corneal incision,CCI)，與鞏膜隧道切口相比較，較小的CCI制作方便；與角膜緣切口比較，CCI出血少，手術視野清晰[1]。除此之外，CCI還具有術后醫(yī)源性散光小、視力恢復快、患者滿意度高等優(yōu)點。超聲乳化術后散光的嚴重程度受以下因素的影響：術前的散光大小及軸向、切口大小、切口構型、切口位置[2]。因此，為了探討不同位置切口術后的構型變化及術后散光的大小，筆者使用AS-OCT對白內(nèi)障超聲乳化術后不同部位的CCI進行了分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月～2009年8月就診于我院白內(nèi)障科的年齡相關性白內(nèi)障患者73例(73眼)，均為右眼，依據(jù)切口位置不同分為兩組，顳側9點位切口組：38例（38眼），其中女18例（18眼），男20例（20眼），平均年齡為（70.74±12.03）歲；上方12點位切口組：35例（35眼），其中女17例（17眼），男18例（18眼），平均年齡為（71.42±6.70）歲。晶狀體核硬度按LOCSⅡ晶狀體混濁分級標準：均為Ⅱ級核。排除標準：高度近視、角膜疾病、其他眼病史、眼外傷史和角膜手術史，術前檢查角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≤1800/mm2，球鏡度數(shù)絕對值≥1.0D，柱鏡度數(shù)絕對值≥0.75D，術中出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.2 手術方法 手術均由同一位眼科醫(yī)生完成。主要手術步驟：術前鹽酸丙美卡因表面麻醉后，于顳側9點或上方12點在距離角鞏膜緣1～1.5mm處使用一次性3.2mm的金屬隧道刀隨機行單平面透明角膜切口，超聲乳化（Alcon公司Infinit超聲乳化儀）吸除混濁晶狀體，植入折疊型人工晶體，主、側切口均由復方氯化鈉液水密，眼罩及保護罩覆蓋術眼直到術后第2天，避免患者擠壓，揉擦術眼。

1.3 術后檢查和AS-OCT測量 術前1d，術后1d、1周及1個月分別進行裂隙燈、角膜曲率、綜合驗光儀及Seidel試驗檢查，采用Goldmann壓平眼壓計測量眼壓,采用國際標準視力表檢查裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA)及最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）。選用美國Optovue傅立葉三維AS-OCT對CCI進行檢查，用線性掃描方式垂直于切口方向進行掃描，使用計算機軟件上的測徑器測量9點位和12點距離角鞏膜緣1～1.5mm處的角膜厚度作為術前的切口處角膜厚度，術后選取角膜切口處水腫明顯處測量角膜厚度作為切口處角膜厚度。測量切口外口到內(nèi)口的距離作為切口長度，同時測量切口表面的切線和外口、內(nèi)口連線的交角作為切口角度。

1.4 觀察項 兩組術前、術后切口處角膜厚度，切口長度，切口角度，上皮水皰、切口外口哆開，內(nèi)皮水皰、內(nèi)口哆開及后彈力層脫離的發(fā)生率，術后UCVA、BCVA、球鏡度數(shù)及柱鏡度數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSSl3.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組數(shù)據(jù)中的定量資料采用兩組獨立樣本的t檢驗，定性資料進行χ2檢驗，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。對切口水腫程度、切口角度及長度分別與散光的相關性，采用雙變量相關分析，用Spearman相關系數(shù)說明變量間的相關程度。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 切口處角膜厚度、長度及角度 如表1所示，術后近期上方切口角膜水腫后，厚度增加幅度明顯大于顳側切口組，兩組切口長度及角度差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.00）。

表1 兩組切口處角膜厚度、切口長度及切口角度的比較

2.2 切口內(nèi)外口哆開及后彈力層脫離 術后所有患者的Seidel試驗均為陰性，未見切口漏水現(xiàn)象，眼壓值均在正常范圍，未見切口外口哆開的發(fā)生。由表2可知術后1d及1周切口區(qū)域內(nèi)口哆開及內(nèi)皮水皰發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）；術后1d兩組上皮水皰及后彈力層脫離發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 術后屈光的改變 如表3所示，顳側切口組術后UCVA和BCVA均大于上方切口組（P均<0.05），顳側切口術后散光小于上方切口，且術后1周及1個月切口角膜水腫程度與散光呈正相關（r=0.77、0.52，P均=0.00），切口角度與散光呈正相關（r=0.35、0.38，P均=0.00），見圖1～4。

表2 兩組切口哆開、水皰及后彈力層脫離發(fā)生率的比較

表3 兩組術后UCVA、BCVA及球柱鏡度數(shù)的比較

3 討論

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術CCI的日益普及，大家采用不同的方法對不同部位的白內(nèi)障CCI進行了研究。一些學者認為不同的切口部位術后愈合情況及導致的散光不同，前者會影響術后患者的舒適度及眼內(nèi)炎的發(fā)生率，后者的大小直接關系到患者對成功的白內(nèi)障手術的滿意程度[3-4]。因此，了解不同部位CCI構型變化、散光大小及兩者之間的相關性，對白內(nèi)障超聲乳化手術CCI切口位置的選擇有重要的意義。

筆者采用AS-OCT探查透明角膜切口的角度及形態(tài)。這是一種非接觸性的、應用紅外線進行高頻率切面顯像技術。它選用的波長為830nm的寬帶光源，每秒可以獲得26000個軸向掃描，角膜-前節(jié)模組（CAM）使角膜內(nèi)軸向分辨率達到5μm。這個系統(tǒng)不僅能夠提供高分辨率的掃描，并且在對長度和角度的測量方面幾乎不存在失真的現(xiàn)象。

近幾年，學者們應用AS-OCT對CCI的研究局限于不同大小切口的范圍內(nèi)[5-6]，本研究中，我們將AS-OCT應用于探測不同部位CCI的術后愈合情況。結果表明術后近期所有切口均出現(xiàn)了不同程度的水腫、部分患者出現(xiàn)上皮及內(nèi)皮水皰，術后1個月，除了切口區(qū)域角膜水腫以外，其他切口處的反應基本消退，上述作者對不同大小的CCI的觀察結果與我們所得的結果一致。但是，筆者發(fā)現(xiàn)上方切口術后早期角膜的水腫程度及上皮、內(nèi)皮的水泡發(fā)生率明顯大于顳側切口組，推測可能是上方切口受眼眶壁的影響，不利于超乳針頭及其他器械在前房內(nèi)的移動和進出，所以局部角膜受到的機械性損傷和熱燒傷較大，因此術后角膜反應較重。

AS-OCT掃描獲得的結果顯示：與顳側切口相比較，上方切口角度較大，且上方切口內(nèi)口哆開的發(fā)生率較高。筆者推測當切口角度較大的時候，內(nèi)口哆開的發(fā)生率也增加，因此，較大的切口角度不利于形成完美的密閉性切口。這與Taban等[7]的研究結果相一致，他們報道當人尸體眼及兔眼透明角膜切口的角度分別在48°～84°和54°～69°范圍時，切口內(nèi)口閉合不良。筆者考慮切口角度的大小多數(shù)與隧道刀進入角膜的角度有關，做上方切口時，由于眶壁的遮擋，所以進刀的角度較垂直，因此切口的角度偏大；從力學角度分析，切口角度越大，切口隧道越垂直于角膜的前后表面，前后唇相應變短，眼內(nèi)壓對切口前后唇壓迫的作用減弱，對內(nèi)口向外撐開的作用占據(jù)主要地位，出現(xiàn)了內(nèi)口哆開的現(xiàn)象。所以，上方切口的角度及內(nèi)口的閉合情況說明，角膜上方的CCI不利于形成密閉性的切口。

通過AS-OCT可以明確地觀察到裂隙燈難以發(fā)現(xiàn)的切口局部后彈力層脫離的情況，本研究結果表明術后兩組切口區(qū)域均出現(xiàn)了不同程度的后彈力層脫離，但1周后差異已無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），且隨著隨訪時間的推移，其有趨于一致的趨勢。我們考慮后彈力層的脫離可能一方面與一次性角膜隧道刀的銳利程度有關，另一方面與IOL植入時對切口的牽拉使雙面切口張力增加和手術器械進出的次數(shù)有關。從不斷的隨訪病例的AS-OCT的成像上可以看到，后彈力層脫離術后早期的恢復可能與角膜內(nèi)皮泵功能的回復有關，具體的相關性還需進一步研究證實。

筆者在本研究中發(fā)現(xiàn)上方CCI導致的術后散光大于顳側CCI，而且前者的柱鏡度數(shù)接近于后者的兩倍，散光直接影響到了白內(nèi)障術后的UCVA和BCVA,這與Rainer和Simsek兩位學者報道的結果相一致[8-9]。我們對切口構型與散光的相關性的研究結果表明：術后散光與切口水腫及角度呈正相關。所以綜合分析上方切口散光較大的原因可能有以下幾點：首先，術后早期角膜水腫明顯改變了角膜扁橢圓形的結構；其次上方切口受到的機械性及熱量的損傷較重，導致切口前后唇纖維瘢痕化愈合，影響角膜形態(tài)；再次，上方切口角度大，內(nèi)口哆開發(fā)生率高，穩(wěn)定性差，加之眼瞼的壓迫作用，使局部角膜受到的牽拉作用加大。這些因素最終導致其術后散光的明顯增加。所以，當患者的術前的散光度數(shù)可以忽略不計的時候，我們建議做顳側的CCI，這樣可以減小術后的散光。

綜上所述，盡管很多學者在有關CCI的研究中報道了各種觀察方法，但是，我們認為本研究的結果更具代表性。因為我們根據(jù)切口位置的不同進行分組，全面觀察了兩組切口的術后早期構型及散光的改變，并且以活體眼和切口的形態(tài)特征作為觀察對象。本研究所得的結果可以對白內(nèi)障手術本身以及術后切口的研究提供以下一些參考：第一，AS-OCT對術后早期了解角膜切口構型提供具體的數(shù)據(jù)和相關的信息，有利于指導我們構建理想的密閉性切口。第二，眼科手術醫(yī)師應根據(jù)切口的角度、長度、切口漏水和切口哆開情況評估切口的質量，并且必要的時候對不安全的切口進行縫合。第三，盡管現(xiàn)在對于最佳的切口位置還沒有確切的定論，對于術前散光可以忽略不計的患者選擇顳側切口，有利于手術操作，術后切口密閉性強、恢復快，而且導致的醫(yī)源性散光小。

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