田 茹

（北京世紀壇醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100038）

甲狀旁腺激素（PTH）主要調(diào)節(jié)機體的鈣磷代謝及骨代謝。慢性腎衰維持性血液透析患者血PTH水平存在不同程度的升高，長期以來，慢性腎衰患者血PTH水平對患者預(yù)后的影響受到人們的廣泛關(guān)注，但是對于高PTH水平與低PTH水平的影響差異，目前國內(nèi)報道較少。本文選擇了兩組不同血PTH水平的患者各20例，旨在探討這種差異性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 在2006年9月～2009年8月期間于我院門診慢性腎衰維持性血液透析患者中隨機選擇40例，同時具有完整的血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（Bun）、血漿白蛋白（Alb）、膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TRIG）、血鈣（Ca）、血磷（P）、二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）及血漿全段血甲狀旁腺激素（iPTH）檢測數(shù)據(jù)。入選對象均使用1.5mmol/L鈣離子濃度的透析液維持性血液透析每周3次，半年以上；均應(yīng)用促紅細胞生成素治療半年以上；均服用磷結(jié)合劑治療半年以上（碳酸鈣1.5 g每日3次餐中嚼服）；均未做過甲狀旁腺手術(shù)；且篩選資料均為未應(yīng)用活性維生素D3治療期間的數(shù)據(jù)。依據(jù)血iPTH水平分為兩組：第1組為高PTH組（iPTH>500 ng/L），iPTH：（1 445.32±447.78）ng/L，共 20 例。其中男性 8例，女性12例；死亡1例；年齡24～80歲，中位年齡56.50歲；原發(fā)病分別為：糖尿病腎病3例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎損害1例，慢性間質(zhì)性腎炎5例，多囊腎1例。第2組為低PTH組（iPTH<150 ng/L），iPTH：（88.02±42.05）ng/L，共 20 例。其中男性 12例，女性8例；死亡9例；年齡46～85歲，中位年齡76.50歲；原發(fā)病分別為：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎1例，高血壓腎損害3例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，缺血性腎病1例，梗阻性腎病1例，腎臟淀粉樣變性1例，系統(tǒng)性小血管炎腎損害1例，IgA腎病1例。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組患者性別、年齡、原發(fā)病及病死率的情況。檢測指標(biāo)包括Hb、Scr、Bun、Alb、CHOL、TRIG、Ca、P、CO2CP、鈣磷乘積（Ca×P）以及血iPTH。血iPTH測定采用免疫發(fā)光法，其余指標(biāo)采用常規(guī)生化方法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在性別、年齡上的差異 見表1、2。高PTH組性別比（男性/女性）=0.67；低PTH組性別比=1.5。不同PTH組的性別比不同，但P＞0.05，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。不同PTH組的年齡不同，P＜0.05，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，高齡患者低PTH的發(fā)生率明顯高于低齡患者。

2.2 兩組在病死率上的差異 見表1。因為年齡因素對病死率有明顯影響，故首先計算標(biāo)準(zhǔn)化病死率。以2006年9月～2009年8月期間于我院門診維持性血透病人總數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)人數(shù)進行計算（見表3），再進行χ2檢驗。高PTH組死亡1例；低PTH組死亡9例。不同PTH組的標(biāo)準(zhǔn)化病死率不同，P＜0.05，病死率在兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。即低PTH組患者病死率明顯高于高PTH組。

2.3 兩組在原發(fā)病上的差異 見表1。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎的發(fā)病率在高PTH組為50%，在低PTH組為5%；原發(fā)病為糖尿病腎病的發(fā)病率在高PTH組為15%，在低PTH組為50%。以上兩種原發(fā)病的發(fā)病率在兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。即糖尿病腎病所致終末期腎衰患者低PTH的發(fā)生率較慢性腎小球腎炎所致者明顯增高。

2.4 兩組在相關(guān)生化指標(biāo)上的差異 見表2、4。不同PTH組的相關(guān)生化指標(biāo)不同。其中血Scr、Bun、Alb、P及Ca×P等指標(biāo)在兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05；而血 Hb、CHOL、TRIG、Ca及 CO2CP 等指標(biāo)在兩組間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。高PTH組患者血 Scr、Bun、Alb、P 及 Ca×P 水平明顯高于低PTH組。

表1 兩組性別、病死率及不同原發(fā)病發(fā)病率的比較

表2 兩組年齡及甘油三酯水平比較（M,Q）

表3 用標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成人數(shù)計算兩組標(biāo)準(zhǔn)化病死率

表4 兩組相關(guān)生化指標(biāo)比較

表4 兩組相關(guān)生化指標(biāo)比較

低PTH組92.74±15.59 620.54±163.35 21.02±4.52 38.57±3.57 3.98±0.73 24.35±3.02 2.22±0.16 1.57±0.38 43.08±10.52 P 0.214＜0.01 0.001 0.002 0.127 0.281 0.128＜0.01＜0.01 t 1.263 4.794 3.627 3.299 1.563-1.094-1.557 4.496 4.003項目Hb（g/L）Scr（μmol/L）Bun（mmol/L）Alb（g/L）CHOL（mmol/L）CO2CP（mmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）Ca×P（mg2/dl2）高PTH組98.19±11.39 927.04±234.65 25.57±3.32 42.25±3.48 4.33±0.64 23.44±2.17 2.14±0.19 2.16±0.46 57.09±11.59

3 討論

腎性骨病也稱骨營養(yǎng)不良，是由慢性腎臟疾病及終末期腎臟疾病引起的體內(nèi)礦物質(zhì)和骨代謝系統(tǒng)紊亂，包括鈣、磷、PTH及維生素D代謝異常；骨轉(zhuǎn)換、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強度異常；軟組織鈣化和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的一組臨床綜合征[1]。慢性腎衰維持性血液透析患者腎性骨病的發(fā)病率幾乎達100%，患者以高轉(zhuǎn)化型骨病和低轉(zhuǎn)化型骨病中的骨軟化為主[2]。iPTH水平一直是臨床上指導(dǎo)診斷、監(jiān)測腎性骨病的主要指標(biāo)[3]，可以將高轉(zhuǎn)化型骨病與低轉(zhuǎn)化型骨病區(qū)別[4]。美國NKF-K/DOQI指南推薦維持性血液透析患者的iPTH水平在150～300 ng/L。PTH的影響因素很多，國內(nèi)外均有大量文獻報道。本文在查閱相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上結(jié)合我院門診血液透析病人的臨床資料，探討了高PTH組與低PTH組某些影響因素的差異。

近年來，大量文獻報道各種腎性骨病發(fā)生率的不同與性別、年齡及原發(fā)病的種類有關(guān)。其中男性、高齡及糖尿病是引起甲狀旁腺功能低下的常見原因[5]。男性激素對骨質(zhì)轉(zhuǎn)換有抑制作用；糖尿病患者PTH分泌明顯減少及骨轉(zhuǎn)化率下降與胰島素不足有關(guān)[6]。本研究結(jié)果顯示高齡患者低PTH的發(fā)生率明顯高于低齡患者，且糖尿病腎病所致終末期腎衰患者低PTH的發(fā)生率較慢性腎小球腎炎所致者明顯增高。這與相關(guān)文獻報道一致[5-7]。但兩組在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

在各類腎性骨病中，低轉(zhuǎn)化型骨病尤其是無動力型骨病最為近年臨床所關(guān)注。臨床上來看，合并無動力型骨病患者的骨痛癥狀更突出，骨折發(fā)生率更高，骨折后愈合更延緩，死亡率更高[6]。但高PTH水平與低PTH水平患者的病死率有何差異？目前國內(nèi)少有報道。本研究結(jié)果顯示低PTH組患者病死率明顯高于高PTH組?？梢哉J為低轉(zhuǎn)化型骨病患者病死率明顯增高。這可能與該組患者高齡、營養(yǎng)不良、嚴重并發(fā)癥等多種因素有關(guān)，需進一步大規(guī)模研究。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）廣泛存在于慢性腎衰維持性血液透析患者中。近年來發(fā)現(xiàn)PTH除可引起腎性骨病外，還可累及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、脂質(zhì)代謝、皮膚等多個組織和器官。目前已公認，鈣磷代謝異常與SHPT密切相關(guān)[8]。本研究證實高PTH組患者血P、Ca×P及Scr水平明顯高于低PTH組，符合有關(guān)文獻報道[9]。鈣磷乘積升高可以導(dǎo)致包括腎臟、心血管等組織的異位鈣化，直接或間接地加重腎臟損害；鈣磷乘積升高又可促使生長因子釋放，介導(dǎo)系膜細胞增生，加重蛋白尿，加速腎臟硬化[10]。血清鈣水平是否與血iPTH水平有關(guān)，各文獻報道不一致。有文獻報道iPTH低于100 ng/L組與iPTH高于300 ng/L組的患者，血清鈣的水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。本研究結(jié)果也表明高PTH組血清鈣水平與低PTH組血清鈣水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與兩組患者均應(yīng)用1.5mmol/L鈣離子透析液透析及均服用碳酸鈣有關(guān)。

貧血是慢性腎功能衰竭患者常見的并發(fā)癥。目前認為腎性貧血的始動因素是內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）的下降。PTH作為一種毒素，對慢性腎衰貧血的發(fā)生起著一定的作用。PTH能夠破壞造血微環(huán)境，也可以抑制紅系集落形成單位，導(dǎo)致貧血。PTH與Hb呈顯著負相關(guān)[11-13]。本研究結(jié)果顯示高PTH組與低PTH組Hb水平無明顯差異，可能與腎性貧血影響因素眾多有關(guān)。低血iPTH水平與Hb水平的關(guān)系尚待進一步研究。

慢性腎衰患者常伴有酸中毒。酸中毒對腎性骨病有直接影響，但影響程度并不確定[4]。本研究中高PTH組與低PTH組CO2CP差異無顯著性。兩組患者在酸中毒程度上可能相同。

近年來，有關(guān)血液透析患者血iPTH水平與營養(yǎng)的關(guān)系的研究備受關(guān)注。據(jù)國外報道，營養(yǎng)不良在維持性血液透析患者發(fā)生率為23%～76%，其中約6%～8%的患者存在嚴重營養(yǎng)不良[14]。營養(yǎng)不良可引起PTH分泌減少，繼而促進低轉(zhuǎn)化型骨病的發(fā)生。國內(nèi)有報道證實血Alb、Bun及CHOL水平與血iPTH呈正相關(guān)[6]。營養(yǎng)不良與血iPTH降低的機制尚未得到闡明，蛋白質(zhì)攝入過少能引起低磷血癥，肌萎縮及運動過少可致高鈣血癥，二者均可抑制iPTH分泌[6]。本研究觀察了高PTH組與低PTH組某些營養(yǎng)指標(biāo)（Alb、Bun、CHOL、TRIG）的差異，結(jié)果顯示高 PTH 組在血Alb、Bun水平上顯著高于低PTH組，二組在血脂水平上無顯著差異。從中部分證實了上述觀點。由此可見，高PTH組患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于低PTH組。

綜上所述，高齡患者低PTH的發(fā)生率明顯高于低齡患者；低PTH組患者病死率明顯高于高PTH組；糖尿病腎病所致終末期腎衰患者低PTH的發(fā)生率較慢性腎小球腎炎所致者明顯增高；高PTH組患者血肌酐、血磷及鈣磷乘積水平明顯高于低PTH組，營養(yǎng)狀況優(yōu)于低PTH組。據(jù)美國NKF-K/DOQI指南，目前已普遍認識到血iPTH水平在正常2～3倍范圍對維持正常速率骨形成和預(yù)防無動力型骨病的發(fā)生是必需的。從本研究中我們得出，血iPTH水平控制在一個合適的范圍內(nèi)對慢性腎衰維持性血液透析病人的生存質(zhì)量及并發(fā)癥的防治尤為重要。

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